Анальгезия родов

Удовлетворенность материи течением родов многофакторна. Хотя анальгезия родов важна для многих женщин, она не единственное требование для восприятия деторождения как позитивного опыта. Существуют различные защитные стратегии и вспомогательные методики, включающие подготовку к деторождению, поддержку супруга, знакомую акушерку или «дуэнью» (взрослая женщина, знакомая или родственница, имеющая опыт родов), водные ванны, ароматерапию и массаж. Все это может значительно повысить удовлетворенность матери.

Наиболее типично применяемые «анальгетики» включают чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), ингаляцию закиси азота, опиоиды и региональные методики. Хотя некоторые женщины находят ЧЭНС в родах полезной, рандомизированные исследования продемонстрировали весьма слабые признаки анальгезии.

Опиоиды в родах хотя и легки в применении и дешевы, обеспечивают главным образом седативный и амнестический эффекты — боль, оцененная по балльной шкале, меняется минимально. Энтонокс эффективнее петидина, однако полной анальгезия не становится никогда.

Региональная анальгезия обеспечивает наиболее эффективное обезболивание. Если эффективно предупреждена гипотензия, состояние плода в первой стадии родов может быть улучшено за счет уменьшения симпатической стимуляции и гипервентиляции. Тем не менее степень моторного блока у матери почти универсальна, и наиболее рандомизированные исследования, сравнивающие региональную и парентеральную анальгезию, демонстрируют связь между эпидуральной анальгезией и пролонгированием родов в купе с увеличением частоты инструментальных родоразрешений. Тщательное акушерское ведение родов и соответствующее анестезиологическое обеспечение могут ликвидировать этот эффект.

Боль матки передается по сенсорным волокнам, идущим в составе симпатических нервов, и заканчиваются в задних рогах Тh10-L1. Вагинальная боль передается через корешки нервов S2-S4 (срамной нерв). Спинальная, комбинированная спинальная/эпидуральная и эпидуральная анальгезия в значительной степени вытеснили другие региональные методики (парацервикальную, срамную и каузальную блокады). В 1997-1998 годах 24% всех рожениц в Великобритании была применена региональная анальгезия. Хорошего эффекта от применения нейроаксиальных методик можно ожидать у более 85% женщин.

Приемлемая анальгезия должна быть обеспечена, но минимизации случаев гипотензии и моторного блока также важны. Снижение степени моторного блока повышает удовлетворенность матери и может снизить частоту надобности во вспомогательных родах (частоту родов, нуждающихся в помощи). Моторный блок может быть снижен при помощи:

Использования синергичных препаратов, таких как опиоиды и а2-агониста — клонидина, для снижения количества вводимого местного анестетика.

Установление региональной анальгезии низкими дозами местных анальгетиков и опиоидов эпидурально или интратекально.

Применения эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом (ЭАКП) либо поддержания анальгезии дробными болюсными введениями. В целом при инфузии общая доза анестетика получается больше, чем при дробных болюсных введениях, тогда как при ЭАКП общая доза оказывается минимальной.

Выбор местного анестетика может также повлиять на моторный блок. В эквимолярных дозах ропивакаин продуцирует меньший моторный блок, чем бупивакаин, но он не так силен, как бупивакаин, и относительный моторный блок в эквипотенциальных дозах остается дискутабельным.

Показания к региональной анальгезии в родах

Просьба матери.
Предполагаемое оперативное родоразрешение (такие как многоплодие, предлежание плаценты).
Заболевания матери — в частности, такие, при которых симпатическая стимуляция может вызвать ухудшение состояния матери или плода.
Специфические сердечно-сосудистые заболевания (такие как заболевания клапанного аппарата, ишемия миокарда).
Тяжелые заболевания дыхания (например, цистный фиброз).
Специфические неврологические заболевания (внутричерепные артериовенозные мальформации, объемные образования и т. д.).
Акушерские заболевания (преэклампсия).
Состояния, при которых общая анестезия может быть жизнеугрожающей, в частности если быстрое выполнение региональной анестезии может быть затруднено (патологическое ожирение).

Противопоказания для региональной анальгезии в родах

Отказ матери.
Аллергия (истинная аллергия на местные анестетики-амиды редка, необходим тщательный сбор анамнеза).
Местное инфицирование.
Нескорригированная гиповолемия.
Коагулопатия. (Хотя руководства утверждают, что при количестве тромбоцитов более 80×10х9/л и МНО менее 1,4 нейроаксиальные процедуры безопасны, клиническое решение в каждом индивидуальном случае чрезвычайно важно. Следует тщательно проанализировать причины патологии свертывания и показания к процедуре.)

Относительные противопоказания к региональной анальгезии в родах

Вероятность массивной кровопотери.
Нелеченная системная инфекция (доказано, что, если системная инфекция лечена антибиотиками, риск «отсева» инфекции в эпидуральное пространство при нейроаксиальных процедурах минимальный).

Специфические заболевания сердечно-сосудистой системы (например, тяжелый стеноз клапанов, синдром Эйзенменгена, кардиомиопатия беременных). Хотя региональная анестезия применялась при многих из этих состояний, во избежание любых резких изменений АД, преднагрузки и постнагрузки сердца, необходима чрезвычайная осторожность. Опиоиды интратекально без местного анестетика для таких пациентов могут иметь преимущество.

«Плохая» спина или операции на спине в анамнезе противопоказаниями к региональной анальгезии/анестезии не являются, но рубцы эпидурального пространства могут ограничивать эффективность эпидуральной анальгезии и повышать риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Можно ожидать, что интратекальные методики будут работать нормально.

Информированное согласие

Большинство анестезиологов не берут письменного согласия перед установкой эпидурального блока в родах, но соответствующие разъяснения следует дать обязательно. Объем предлагаемой информации варьирует в зависимости от местных установок и от степени дистресса конкретной женщины. Разъяснения, в частности, касающиеся возможных опасностей, обязательно должны быть задокументированы, так как многие женщины не очень хорошо помнят, что они говорили в родах. Информация, касающаяся анальгезии в родах, должна быть доступна антенатально.

Эпидуральная анальгезия родов

Необходимо пристальнейшее внимание к асептике. Обязательны маска и халат. Установить венозный доступ. В отсутствие кровопотери или дегидратации, при использовании малых доз местных анестетиков, в массивной жидкостной преднагрузке необходимости нет.

Положение либо полностью на боку, либо сидя. Найти среднюю линию у тучной пациентки легче в положении сидя. Необоснованные пункции твердой мозговой оболочки в положении лежа на боку следует делать как можно реже.

Частоту сердечных сокращений плода следует записать до и после выполнения анальгезии. Нужен ли постоянный мониторинг частоты сердцебиений плода при рутинной анальгетической методике — остается спорным.

Стерилизация кожи хлоргексидином эффективнее йодина.
Локализуют эпидуральное пространство (потеря сопротивления физиологическому раствору может иметь некоторые преимущества как в виде снижения частоты пункций твердой мозговой оболочки, так и снижения частоты «потерянного сегмента» по сравнению с потерей сопротивления воздуху).

Катетер вводят в эпидуральное пространство на 4-5 см. (Длиннее — возрастает частота одностороннего блока и, в меньшей степени, повышается вероятность выхода катетера из эпидурального пространства.) Применение катетеров с множеством отверстий снижает частоту развития неудовлетворительного блока.
Проверяют на кровь/СМЖ.

Вводят соответствующую тест-дозу. Понятие «соответствующий» остается спорным. Применение 0,5% бупивакаина значительно усиливает моторный блок. Применение 1:200 000 адреналина для выявления внутривенного нахождения катетера дает большое число как ложнопозитивных, так и ложнонегативных результатов. Многие анестезиологи будут применять 10-15 мл 0,1% бупивакаина с разведенным опиоидом (2 мкг фентанила) и как тестовую, и как основную дозы. Это исключит интратекальное расположение катетера, но может дать ложно-негативный результат, если катетер в вене. Неудовлетворительность анальгезии после такого теста должна насторожить в отношении возможного нахождения катетера в вене.

Если необходимо, для достижения анальгезии вводят местный анестетик дополнительно. Не должно быть необходимости в применении концентрации бупивакаина более чем 0,25%.
АД матери измеряют каждые 5 мин в течение 20 мин после каждого введенного болюса местного анестетика.

С момента начала эффективного функционирования эпидуральной анальгезии, ее можно поддерживать одним из трех способов:

Дробные болюсы местного анестетика, назначаемые акушерками (5-10 мл 0,25% бупивакаина или 10-15 мл 0,1% с добавлением 2 мкг/мл фентанила).
Постоянная инфузия местного анестетика (5-12 мл/ч 0,0625-0,1% бупивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила).
Дробные болюсы местного анестетика, назначаемые с помощью дозатора для АКП (5 мл болюсно 0,0625% бупивакаин с добавлением 2 мкг/мл фентанила и «запертым» периодом 10-15 мин).

Вне зависимости от применяемой методики необходим частый контроль за эффективностью эпидуральной анальгезии. Плохо функционирующий эпидуральный катетер должен быть своевременно скорректирован, особенно если может потребоваться хирургическое вмешательство.

Комбинированная спинальная/эпидуральная анальгезия родов (КСЭ)

Комбинация низкодозовой субарахноидальной анестезии местным анестетиком и/или опиоидом вместе с последующей болюсной слабой эпидуральной местным анестетиком продуцирует быстрое развитие действия, минимальный моторный блок и эффективную анальгезию. Эпидуральная анальгезия и сама по себе способна продуцировать сходную степень анальгезии и моторного блока, но требует на 10-15 мин времени больше для развития действия. КСЭ может быть выполнена методом «игла-через-иглу», либо из отдельных пункций:

Локализуют эпидуральное пространство в межпозвонковом промежутке L3/4 иглой Туохи. Иглой с «карандашным кончиком» 25- 27 G проходят через иглу Туохи, достигая субарахноидального пространства.
Вводят субарахноидальный раствор (например, 0,5-1,0 мл 0,25% бупивакаина с добавлением 5-25 мкг фентанила). Не вращать эпидуральную иглу! Вводят эпидуральный катетер.

или

Выполняют спинальный блок на L3/4 иглой 25-27 G с «карандашным кончиком».
Вводят субарахноидальный раствор.
После получения анестезии устанавливают эпидуральный катетер.

Внимание: эпидуральный катетер не может быть адекватно тестирован, пока не закончится действие спинального блока.

Когда потребуется первый болюс (обычно через 60-90 мин после спинальной инъекции), вводят эпидуральную тест-дозу (например, 10-15 мл 0,1% бупивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила). Далее — как при обычной эпидуральной моноанальгезии.

Что делать с плохо функционирующим эпидуральным катетером

Нужно разобраться в структуре неудачи. Не следует забывать, что полный мочевой пузырь может быть причиной ломящей боли. Спросите акушерку, опорожнен ли мочевой пузырь. Тщательно обследуйте распространение блока. Важно иметь уверенность в том, что эпидуральный блок будет достаточен для кесарева сечения, если оно потребуется. Если есть сомнения — эпидуральный катетер лучше переставить.

Полная неудача

Блок не определяется, несмотря на введение по крайней мере 10 мл 0,25% бупивакаина (или эквивалента) – Переставить катетер.

Частичная неудача

Односторонний блок: пощупать обе стопы, симметрична ли их температура и влажность. Сопоставить структуру блока с распределением боли – Эпидуральный болюс после укладки пациентки болезненной стороной вниз. (Местный анестетик и 50-100 мкг фентанила.) Подтянуть катетер на 2-3 см и ввести еще один болюс. Переставить катетер.

Пропущенный сегмент: истинный пропущенный сегмент бывает редко. Обычно «пропущенный сегмент» ощущается в паху и сопровождается односторонним блоком или неадекватным блоком с одной стороны – Болюс с опиоидом (50-100 мкг фентанила). Интратекальный тип действия минимизирует сегментарное влияние. Далее — как при одностороннем блоке.

Боль в спине: тяжелая боль в спине ассоциируется с заднезатылочным предлежанием плода, и для получения анальгезии может потребоваться плотный блок – Болюс с повышенным содержанием местного анестетика и опиоид.

Промежностная боль – Проверить крестцовый блок и убедиться, что мочевой пузырь пуст. Болюс с повышенным содержанием местного анестетика в положении сидя. Далее — как при одностороннем блоке.

Осложнения эпидуральной анальгезии

Гипотензия

В отсутствие дистресса плода, падение систолического АД на 20% или до 100 мм рт. ст. (какой из показателей выше) допустимо. Тем не менее маточный кровоток не имеет ауторегуляции и длительная/тяжелая гипотензия ухудшает состояние плода. При использовании низких доз местного анестетика преднагрузка, как правило, не требуется, но к началу выполнения региональной анальгезии пациентка не должна быть гиповолемичной.

При выявлении гиповолемии она должна быть корригирована быстро:

Избегать аортокавальной компрессии — убедиться, что пациентка лежит в полном боковом положении.
АД измерять на «нижней» руке.
Ввести внутривенно болюсно кристаллоидный раствор.
Ввести в/в 6 мг эфедрина, при необходимости — повторить.

Следует помнить, что давление в плечевой артерии может не отражать состояние маточного кровотока. При выявлении дистресса плода, хронологически совпадающего с выполнением региональной анестезии, лечить как описано выше, даже если нет явной гипотензии.

Субдуральный блок

Субдуральный блок возникает, когда эпидуральный катетер ошибочно оказывается между твердой мозговой и паутинной оболочками. В акушерской практике частота клинически распознанного субдурального блока составляет 1 на 1000 эпидуральных блокад. Тем не менее субдуральный блок может быть клинически неотличим от эпидурального. Определенный диагноз дает рентгенография. Для субдурального блока характерно:

Медленное развитие действия (20-30 мин) блока, обширнее того, что можно было бы ожидать для введенного объема анестетика. Блок может распространяться до шейных дерматомов, следствием чего может быть развитие синдрома Горнера.
Блок часто мозаичен и асимметричен. Могут оказаться дополнительные моторные волокна к нижним конечностям.
Может развиться тотальный спинальный блок после болюсной дозы. Это, вероятнее всего, следствие разрыва паутинной оболочки нарастающим вводимым объемом.
При подозрении на субдуральный блок эпидуральный катетер следует переставить.

Тотальный спинальный блок

Сообщения о частоте встречаемости тотального спинального блока варьируют от 1 на 5000 до 1 на 50 000 эпидуральных блокад. Обычно развивается быстро, хотя есть сообщения о задержках до 30 мин и более. Задержка начала действия может быть связана с изменением положения тела роженицы либо субдуральным расположением катетера.

Симптомы быстро распространяющегося вверх блока. Сначала могут быть отмечены затруднения кашля (нередко наблюдаемые при региональной анестезии для кесарева сечения), затем утрата силы в кистях и руках, с последующим затруднением дыхания и глотания. Паралич дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, потеря сознания и, в финале, фиксированные расширенные зрачки. Неудивительны, таким образом, сообщения о большей частоте тотального спинального блока после эпидуральной анестезии, чем анальгезии, так как при анестезии применяются большие дозы.

Ведение тотального спинального блока предполагает следующие действия:

Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистую поддержку и вентиляцию, предупреждают аортокавальную компрессию.
Даже при сохраненном сознании интубация может потребоваться для защиты дыхательных путей.
Жизненно важен тщательный мониторинг роженицы и плода и, если возможно, родоразрешение. Если нет дистресса плода, немедленной необходимости в кесаревом сечении нет. Вентиляция обычно нужна в течение 1-2 ч.

Непреднамеренное внутривенное введение местного анестетика

«Каждая доза — тест-доза». Следует избегать введения любых значительных по объему однократных болюсов местного анестетика. Необходимо помнить, что внутривенное или частично внутривенное положение катетера наблюдается по крайней мере в 5% всех эпидуральных катетеризаций.

Риск может быть минимизирован следующими мерами:

Скрупулезное соблюдение всех требований методики при установке катетера. Всегда проверять катетер на наличие крови.
Необходима постоянная настороженность относительно симптомов внутривенного попадания при введении каждой очередной дозы, даже если предыдущее введение прошло без осложнений.
Все большие дозы местного анестетика следует делить на порции.
Выбрать соответствующий местный анестетик. Лидокаин и местные анестетики — одиночные энантиомеры — безопаснее бупивакаина.

Пункция твердой мозговой оболочки

Если потери СМЖ превышают ее продукцию, как это может быть при пункции твердой мозговой оболочки, давление СМЖ падает и мозг «оседает», натягивая менингеальную оболочку. Это натяжение вызывает головную боль. Компенсаторная вазодилатация внутричерепных сосудов может привести к дальнейшему усугублению симптомов. Частота случаев пункции твердой мозговой оболочки не должна превышать 1% от всех эпидуральных процедур.

Все акушерки, равно как акушерский и анестезиологический персонал, должны быть насторожены в отношении головной боли после пункции твердой мозговой оболочки, так как симптомы могут развиваться в течение нескольких дней. Головная боль при отсутствии лечения не только неприятна, но в некоторых случаях может быть жизнеугрожающей, обычно в результате внутричерепного кровоизлияния или вклинения ствола мозга.

Меры, принимаемые при случайной пункции твердой мозговой оболочки, могут быть разделены на неотложные и отсроченные.

Неотложные меры

Первая цель — обеспечить эффективную анальгезию без дальнейшего усугубления осложнения.

Первый вариант

Если произошла пункция твердой мозговой оболочки, провести «эпидуральный» катетер в субарахноидальное пространство.
Отчетливо промаркировать катетер как интратекальный; вводить в него что-либо может только анестезиолог.
Введение в катетер осуществляют дробно болюсно (1 мл 0,25% бупивакаин ± 5-25 мкг фентанила. При длительных родах может развиться тахифилаксия).

Плюсы:

Анальгезия, скорее всего, будет отличной.
Нет вероятности еще одной пункции твердой мозговой оболочки при переустановке эпидурального катетера.
Исключается непредсказуемое распределение эпидурального раствора через поврежденную твердую мозговую оболочку.
Снижается частота развития постпункционной головной боли (но только если катетер оставлен более чем на 24 ч).

Минусы:

Катетер не может быть использован для выполнения ранней кровяной пломбы.
Теоретический риск инфицирования.
Катетер можно спутать с эпидуральным.

Второй вариант

Удалить эпидуральный катетер.
Переустановить эпидуральный катетер в другом межпозвонковом промежутке — обычно на один промежуток выше. Если причиной проблемы была трудная анатомия, возглавить процедуру должен старший коллега.
Эпидуральный катетер ведут как обычно, но с осторожностью, в связи с риском интратекального проникновения местного анестетика. Все болюсы должен вводить анестезиолог.

При любом выборе при первой же возможности пациентку следует информировать о том, что произошла пункция твердой мозговой оболочки, и возможных последствиях. Собственно роды можно продолжать вести обычным образом. Наблюдение после родов — ежедневно.

Отсроченные меры

После пункции твердой мозговой оболочки иглой Туохи 16-18 G частота развития постпункционной головной боли составляет приблизительно 70%. Не все случаи пункции твердой мозговой оболочки распознаются во время родов, в связи с чем необходима настороженность, даже у женщин, эпидуральная анальгезия которым была выполнена без осложнений. Головные боли в послеродовом периоде нередки. Ключевой фактор, позволяющий дифференцировать «нормальную» послеродовую и постпункционную головную боль, — позиционная природа последней.

К типичным признакам постпункционной головной боли относятся:

Типичное время развития — 24-48 ч после пункции твердой мозговой оболочки. Без лечения обычно длится 7-10 дней.
Характерно ухудшение при вставании. Головная боль часто отсутствует после ночного сна, но возобновляется после подъема.
Обычно в лобно-затылочных областях, с иррадиацией в шею и ее напряжением.
Типичны фотофобия, диплопия, и затруднения аккомодации. Возможны потеря слуха, шум в ушах, паралич 6-го нерва.
Тошнота отмечается в 60% случаев.

Лечение заключается либо в смягчении симптомов в ожидании естественного заживления прокола твердой мозговой оболочки, либо попытках его закупорки. Эпидуральная кровяная пломба — единственный обычно используемый способ закупорки прокола, хотя были сообщения и о нейрохирургических подходах.

Профилактика

Наиболее эффективной профилактикой остается кровяная пломба. В конце родов в эпидуральный катетер можно ввести 20 мл крови (после удаления бактериального фильтра). Выполнение профилактической кровяной пломбы следует выполнять не ранее полного исчезновения всех остаточных признаков блока, так как индикатором прекращения введения крови служит корешковая боль. Однако раннее пломбирование кровью менее успешно, и немедленно после родоразрешения типична бактериемия (7% вырастают до 80% после манипуляций на матке).

Постельный режим смягчает симптоматику, но частота развития постпункционной головной боли через 48 ч остается такой же, как и при вставании сразу после процедуры. В связи с опасностью тромбоэмболии, у женщин, не имеющих симптомов, постельный режим рутинно применять не следует.

Эпидуральная инфузия физиологического раствора (1л/24ч) будет сдавливать дуральный мешок и может смягчать симптомы. Она может также уменьшить истечение СМЖ из прокола твердой мозговой оболочки. После 24 ч инфузии частота постпункционной боли существенно снижается. Однако возможно развитие корешковых болей в нижних конечностях, что резко снижает подвижность пациенток.

Симптоматическое лечение

Простые анальгетики остаются основой лечения. Их следует попробовать всегда, даже если вероятность полного устранения тяжелой постпункционной головной боли с их помощью маловероятна.
Следует поощрять адекватное потребление жидкости, хотя свидетельств того, что гидратация снижает частоту постпункционной головной боли, нет.

Кофеин/теофиллины. Действуют, уменьшая внутричерепную вазодилатацию, вносящую вклад в формирование головной боли. Симптоматика смягчается, но не излечивается Кофеин эффективен и орально, и в/в. Наиболее употребимый режим дозирования 600 мг кофеина в день дробно. (Одна чашка кофе содержит грубо 150 мг кофеина.)

Суматриптан. Хотя этот мозговой вазоконстриктор полезен, он дорог, вводится подкожно (6 мг) и может вызвать спазм коронарных артерий. Его применение лучше оставить для случаев, когда противопоказана кровяная пломба.

АКТГ. Есть сообщения о клинических наблюдениях, дающих основание полагать, что АКТГ может эффективно смягчать симптомы головной боли после пункции ТМО, возможно, вследствие повышения концентрации бета-эндорфина и внутрисосудистого объема.

Абдоминальные бандажи. Устраняют головную боль после пункции ТМО, по-видимому, за счет усиления венозного кровотока в эпидуральном пространстве, что в свою очередь приводит к сдавлению дурального мешка. Однако их применение создает дискомфорт, к ним прибегают все реже. Абдоминальная компрессия может быть использована для дифференциального диагноза. Если она эффективна, можно думать о головной боли как следствии пункции ТМО.

Эпидуральная кровяная пломба

Эпидуральная кровяная пломба, выполненная в пределах 48 ч после родов, эффективна в 60- 90% при первой попытке (согласно последним данным, при выполнении процедуры более чем через 48 ч после родов ее эффективность снижается). Механизм действия двоякий:

Кровь, вводимая в эпидуральное пространство, сдавливает дуральный мешок и повышает ВЧД. Боль ослабевает почти немедленно.
Введенная кровь формирует сгусток над местом повреждения ТМО и, таким образом закупоривая его, прекращает истечение СМЖ.

Кровь, вводимая в эпидуральное пространство, распространяется преимущественно краниально, поэтому кровяную пломбу следует выполнять на том же или на один межпозвонковый промежуток ниже пункции ТМО. Предположение о том, что эпидуральная анальгезия родов после кровяной пломбы может стать менее эффективной, подтверждения не нашло.

На выполнение процедуры необходимо согласие. У пациентки не должно быть повышения температуры и числа лейкоцитов.
Необходимы два оператора. Один должен быть опытным «эпидуральщиком», другой будет осуществлять стерильный забор крови из вены.
Перед выполнением пломбы пациентке дают время отдохнуть лежа для снижения объема СМЖ в эпидуральном пространстве.
Асептичность методики следует соблюдать детально как при пункции эпидурального пространства, так и при заборе крови — обычно из локтевой ямки.

Эпидуральную пункцию выполняют в том же межпозвонковом промежутке, в котором произошла пункция ТМО, или на один ниже, уложив женщину на бок для минимизации давления СМЖ в дуральном мешке.
После идентификации эпидурального пространства набирают 20-30 мл крови.

Кровь медленно вводят через эпидуральную иглу до появления боли (обычно в спине или ногах) или максимально 20-25 мл. При появлении боли делают паузу и, если боль исчезает, делают попытку медленно продолжить введение. Если боль не исчезает или возобновляется, введение прекращают.

Для облегчения формирования сгустка постельный режим соблюдают не менее 2 ч, затем разрешают осторожно начинать двигаться.
Насколько возможно, пациентке следует воздержаться от напряжения, подъема тяжестей и глубоких наклонов в течение 48 ч, хотя это не всегда легко, если женщине нужно ухаживать за новорожденным.
Все еще необходимо наблюдение. Каждая женщина должна быть четко проинструктирована о необходимости контакта с анестезиологом, если симптомы возобновятся, даже после выписки домой.

Серьезные осложнения после кровяной пломбы редки. Тем не менее боль в спине типична у 35% женщин, испытывавших некоторый дискомфорт в течение 48 ч после кровяной пломбы, и у 16% женщин, имевших длительно боль в спине (средняя продолжительность 27 дней). Есть сообщения об осложнениях, включающих повторную пункцию ТМО, неврологический дефицит, эпилептиформные припадки и повреждения черепных нервов.