Другие вопросы акушерской анестезиологии

Грудное вскармливание и влияние лекарств, принимаемых матерью

Если лекарство проникает через молоко матери новорожденному, то для того чтобы оказать действие, оно должно быть секретировано молоком, абсорбировано в ЖКТ новорожденного и не разрушено экстенсивным метаболизмом первой волны в его печени.

В целом у малышей на грудном вскармливании концентрация лекарства в плазме составляет менее 2% материнской, в результате доза остается субтерапевтической. Большинство лекарств, таким образом, безопасны. Однако из этого правила есть исключения — либо по причине слишком массивного проникновения, либо, когда проникновение даже минутного количества лекарства неприемлемо. Лекарства с высоким белковым связыванием могут замещать билирубин из точек его связывания с альбумином, вызывая билирубиновую энцефалопатию новорожденных.

Факторы, делающие существенное проникновение более вероятным, включают:

Пониженную связываемость с белками у матери.
Липофильность или, у гидрофильных лекарств, молекулярный вес < 200 дальтон.
Слабо щелочную реакцию (которая повышает долю ионизированной формы лекарства в слабокислом грудном молоке, что ведет к «наполнению»).

Попадание к плоду можно минимизировать, если кормить грудью перед приемом лекарства или, если у новорожденного уже установились периоды сна, давать матери лекарства в начале этого периода.

Хотя многие препараты экскретируются грудным молоком в минимальных количествах без сообщений о вредных влияниях, производители часто все же рекомендуют избегать приема лекарств в период кормления грудью.

Следует помнить, что грудное вскармливание становится метаболической и жидкостной нагрузкой для матери, поэтому, если рассматривается вопрос об операции, поддерживать хорошую гидратацию, а если операция плановая — назначать ее в первую очередь. По возможности минимизировать тошноту и рвоту.

Следующая таблица дает информацию по некоторым препаратам, но полный список лекарств, совместимых с грудным вскармливанием, выходит за рамки этой книги.

Опиоиды – В плазму иногда попадает минимальное количество. Некоторые опасения по поводу длительности действия метаболита петидина — норпетидина.

НПВС – Большинство НПВС рассматриваются как безопасные в период грудного вскармливания. Может быть рекомендована некоторая осторожность в отношении аспирина в связи с недоказанным впечатлением о том, что он, возможно, вызывает синдром Рея у новорожденных.

Антибиотики – Пенициллины и цефалоспорины безопасны, хотя следовые концентрации могут быть обнаружены у новорожденного. Тетрациклинов следует избегать (хотя абсорбция, скорее всего, минимальна благодаря связыванию с кальцием в молоке). Хлорамфеникол может подавлять функцию костного мозга малыша, и его надо избегать. Ципрофлоксацин обнаруживается в молоке в больших концентрациях, и его следует избегать.

Антипсихотики – В целом полагают за лучшее их избегать, хотя количество, экскретируемое с молоком, слишком мало, чтобы быть вредным. Хлорпромазин и клозапин вызывают сонливость малыша.

Сердечные препараты – Амиодарон присутствует в молоке в значительном количестве, и грудное вскармливание следует прервать. Большинство бета-блокаторов экскретируются в минимальных количествах. Соталол присутствует в больших концентрациях. Избегать целипролол.

Антиконвульсанты – В то время как карбамазепин не аккумулируется у новорожденного, это возможно с фенобарбиталом и диазепамом. Новорожденный должен быть наблюдаем в отношении седации.

Дискуссии в акушерской анестезиологии

Питание во время родов

В 1950 г. Комиссия по исследованию материнской летальности подняла вопрос об аспирации как основной причине материнской летальности. В результате политика голодания в течение родов приобрела повсеместное распространение.

Хотя проблемы верхних дыхательных путей продолжают вносить свой вклад в материнскую летальность, аспирация как причина смерти в наше время редка. Некоторые доказывают, что это следствие улучшения подготовки и оборудования, а политика голодания чисто случайна, так как голодающий человек может иметь желудок, наполненный его же отделяемым. Кроме того, голодание может влиять на развитие родов.

Кетоз и гипогликемия типичны для голодания, сочетающегося с физическими усилиями родов. Это может снизить вероятность спонтанного влагалищного родоразрешения. Широкоцитируемое исследование ludka подтверждают это. В нем отмечено 38%-ное повышение частоты надобности в кесаревом сечении, 500%-ное увеличение применения окситоцина и 69%-ное увеличение нужды в интенсивной терапии новорожденного в 6-месячный период — в случаях, когда к роженице в родблоке применялся подход «ничего через рот». Когда политика голодания была смягчена, показатели вернулись к исходному уровню. Однако в этом исследовании не сообщается ни число включенных женщин, ни информация о воспроизводимости сопоставимых результатов в других центрах.

Scrutton рандомизировал женщин на питавшихся и голодавших в родах и нашел, что кетоз и гипогликемия были менее характерны для питавшихся. Тем не менее объем желудочного содержимого был выше в группе питавшихся, и между группами не обнаружилось различия в длительности первой или второй стадий родов, надобности в окситоцине и типе родоразрешения.

У большинства женщин при установившихся родах есть не хотят. Тем не менее если кормление все же происходит, можно рекомендовать следующее:

Только женщинам группы «низкого риска» можно разрешить есть. При этом общеизвестно, что идентификация этой группы на ранних стадиях родов неточна.
Прием всей твердой пищи прекращают, если применяются опиоиды, эпидуральная анальгезия или окситоцин.
Разрешают только «легкую» пищу, быстро проходящую через желудок (овсянка, тосты, нежирный сыр или полусладкое печенье). Известно, что очень холодная пища (мороженное) замедляет опорожнение желудка.
Так как вещества, содержащие частицы, известны как особенно проблемный компонент при аспирации, изотоничные спортивные напитки представляют идеальное решение. Они эффективно предупреждают кетоз без увеличения объема желудочного содержимого.

Боль в спине и неврологические повреждения после нейроаксиальных методик

В начале 1990-х два ретроспективных исследования Макартура и Русселя предположили связь между анальгезией в родах и последующим развитием боли в спине и головной боли, ранее у пациенток не бывших. Было высказано предположение, что в основе этого лежит ненормально длительная возможность сохранять то или иное положение тела благодаря эффективной анальгезии. Это мнение получило широкое освещение в печати и послужило поводом для нескольких проспективных исследований.

Последними было установлено, что в вышеупомянутых исследованиях есть недооценка частоты случаев боли в спине до родов. Ни одно из проспективных исследований не установило роста частоты случаев «новых» болей спине во время родоразрешения, ассоциирующихся с региональной анестезией. (За исключением короткого периода болей в точке пункции. Частота локального повышения чувствительности в зоне установки эпидурального катетера составляет приблизительно 50%, но обычно это проходит в течение нескольких дней.)

Неврологические повреждения случаются после родов, однако установить причины и влияния непросто. Неврологические последствия родов под общей анестезией не отличаются от таковых под региональной, и это дает основания полагать, что акушерские причины неврологических последствий, вероятно, более типичны, чем какие-либо влияния региональных методик. Затяжной неврологический дефицит после эпидуральной анестезии случается от 1:10 000 до 1:15 000 случаев.

Эпидуральная анальгезия, трудные роды и кесарево сечение

Уже давно понято, что эпидуральная методика ассоциируется с кесаревым сечением. Однако остается вопрос, причинная ли это ассоциация. Были предложены различные возможные механизмы. Среди них:

Ослабление изгоняющих усилий матери за счет слабости абдоминальных мышц.
Изменение пути, по которому сила сокращений передается к тазовому дну, расслабленному эпидуральной блокадой.
Изменение силы сокращения матки (последние исследования этого не подтверждают).
Взаимодействие с рефлексом Фергюсона (повышенная продукция окситоцина при давлении на тазовое дно во второй стадии родов). Утверждение дискутабельно, так как рефлекс Фергюсона не был продемонстрирован у человека достаточно четко.

«Импакт-исследования» (исследования изменения частоты кесаревых сечений на фоне бурного роста частоты эпидуральных анальгезий) не установили причинной связи, и из множества больших рандомизированных контролируемых сравнений эпидуральной и наркотической анальгезии только два усмотрели связь. Оба подвергались критике по методологическим проблемам. Приблизительно 50% рандомизированных исследований не нашли связи между родами, нуждающимися в помощи и региональной анальгезией. Может быть минимизировано уменьшением общей дозы применяемого местного анестетика.

Эпидуральная анальгезия в родах, с сохранением возможности ходить

Эффективная анальгезия с минимальным моторным блоком нижних конечностей может быть легко получена низкими дозами местного анестетика, введенного эпидурально или интратекально, обычно в комбинации с опиоидом (например, субарахноидальная инъекция 1 мл бупивакаина 0,25% с 10-25 мкг фентанила или эпидурально болюсно 15-20 мл 0,1% бупивакаина с 2 мкг/мл фентанила. В дальнейшем эпидурально дробно по 15 мл того же раствора при необходимости). В некоторых центрах женщин с минимальным моторным блоком побуждают к активизации. Возможные преимущества этой методики таковы.

Вертикальное положение, без эпидуральной анестезии, ассоциируется более короткими родами, возможно меньшим дистрессом плода и большим предпочтением матерей. Тем не менее вертикальное положение и активность не снижают частоты надобности в наложении акушерских щипцов и преимущество эпидуральной анестезии с возможностью ходить не было подтверждено.

Минимальный моторный блок, ассоциирующийся с этой методикой, повышает удовлетворенность матери. Интратекальная методика, в противоположность эпидуральной, обеспечивает более быстрое развитие анальгезии, вероятно более быстрое раскрытие шейки матки и значительное снижение родов, нуждающихся в помощи.

Мобилизацию критикуют по следующим причинам:

В то время как женщины имеют адекватную силу в ногах, она редко бывает полной и, скорее всего, будет нарастающе слабеть по мере повторных введений местного анестетика эпидурально.
Нарушенная проприорецепция может сделать хождение опасным даже при сохранении силы в ногах. Хотя динамическая постурография показывает, что после первой интратекальной дозы 2,5 мг бупивакаина и 10 мкг фентанила проприорецепция адекватна для безопасной ходьбы, после повторных эпидуральных введений это может быть уже не так.
Интратекальные наркотики могут вызвать временную брадикардию плода, вероятно, за счет изменения маточного кровотока после снижения спинальных рефлексов матери.
При активном поведении матери затруднено наблюдение за состоянием плода.

На практике, когда применяется методика, позволяющая ходить, только около 50% женщин воспользуются этим. Несмотря на это, большинство женщин предпочитают сохранять чувство контроля, усиливаемое сохраняющейся силой в ногах. Если женщине можно разрешить ходить, с этим всегда необходимо выждать не менее 30 мин после начала блока. Затем:

Проверяют силу ног по способности поднять распрямленную ногу в постели.
Женщину спрашивают, чувствует ли она себя способной самостоятельно встать.
При первой попытке женщины встать рядом должны быть два человека, готовые немедленно прийти ей на помощь.
Сгибают колени.
Женщину спрашивают, чувствует ли она себя достаточно безопасно.
Разрешают полностью встать.
После каждого введения местного анестетика вышеизложенную последовательность действий повторяют.

Герпесная инфекция

Инфицирование вирусом простого герпеса типично. Риск плода минимален, так как во время родов отсутствует активная инфекция гениталий. При ее наличии выполняют кесарево сечение. Региональная анестезия не противопоказана, если нет признаков инфицирования места эпидуральной пункции.

У 10% инфицированных женщин герпесная инфекция реактивируется интратекальным или эпидуральным введением морфина. Механизм этого не установлен. Теория, основывающаяся на наличии зуда, была предложена, но подтверждения не нашла. В целом реактивация происходит на 2-5-й день после введения морфина. Есть сообщения о единичных случаях рецидива после нейроаксиального применения петидина и фентанила, но маловероятно, чтобы это было индикатором причинного влияния

Предшествовавшие субарахноидальные кровоизлияния

Риск кровотечения из артериовенозных шунтов и внутричерепных аневризм во время беременности повышается вследствие повышения кровотока. Гипертензивные расстройства беременности также повышают риск внутричерепных кровотечений.

После хирургической коррекции внутричерепного кровотечения этих пациенток можно лечить как «нормальных», если нет внутричерепных шунтов. Если же наложен вентрикулярноперитонеальный шунт, следует избегать субарахноидального пространства, в связи повышенным риском внесения инфекции.

Если действенного хирургического лечения не предпринималось, при родах надо принять во внимание размер, положение и риск дальнейшего кровотечения. Если предполагается плановое кесарево сечение, региональная анестезия безопасна и позволяет обойти риск гипертензивной реакции на интубацию. Следует избегать региональных методик при наличии артериовенозных мальформаций спинного мозга.

Если планируется влагалищное родоразрешение, рекомендуется эпидуральная анальгезия, и потуги во второй стадии родов будут минимизированы.

Реанимация беременной

Остановки сердца у беременных, к счастью, редки. Базовые алгоритмы реанимации взрослых подходят и для беременных с некоторыми важными отличиями:

После 20-й нед. беременности женщину необходимо укладывать с левым боковым наклоном, минимизируя аортокавальную компрессию. Наклон идеально обеспечивается деревянной подставкой, но если ее под руками нет, то помощник встает на колени сбоку от реанимируемой и своими коленями создает клин под правым боком женщины.

После 20-й нед. беременности плод следует извлечь как можно быстрее. Это улучшит шансы матери на выживание, кроме того, соответствующий сроку беременности плод, так же, как и аортокавальная компрессия, резко ограничивает эффективность непрямого массажа сердца. Следует ожидать тяжелого ацидоза и гипоксии у плода при рождении.

Следует помнить о сниженном тонусе пищеводного сфинктера у беременных, в связи с чем интубацию с обязательным прижатием перстневидного хряща следует выполнить как можно скорее.

Применяют обычные для реанимации препараты. Адреналин остается препаратом выбора, несмотря на его влияние на маточный кровоток.

Адреналин также препарат выбора при значительных анафилактических и анафилактоидных реакциях. Тяжелая гипотензия, сопровождающая анафилаксию, резко снижает качество исхода для плода. Как можно более быстрое родоразрешение жизненно важно для плода.
Необходимо подумать о диагностике и лечении акушерских причин остановки сердца матери.

К типичным причинам остановки сердца у матери относят:

кровотечение;
легочную эмболию;
эмболию околоплодными водами;
мозговые кровоизлияния;
инфаркт миокарда;
ятрогенные причины: гипермагнезиемия — лечат 10 мл 10% кальция хлорида; высокий или тотальный спинальный блок – лечение поддерживающее; аритмии после применения местных анестетиков.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами стоит на третьем месте среди причин материнской смерти в Великобритании. Диагностируется клинически (хотя наличие мекония и тканей плода в крови из катетера легочной артерии может, соответственно, подтвердить диагноз). Частота варьирует очень широко, но в среднем составляет 1:25 000 родов живым плодом.

Остается неясным, является причиной столь драматических эффектов эмболии околоплодными водами эта жидкость сама по себе или это следствие анафилактической реакции на ткани плода, попавшие в материнскую систему кровообращения. В течение первых 30 минут после эмболии околоплодными водами происходит интенсивная легочная вазоконстрикция, сопровождающаяся правожелудочковой недостаточностью, гипоксией, гиперкарбией и ацидозом. Затем следуют левожелудочковая недостаточность и отек легких. Следует ожидать и коагулопатии.

Следующие факторы повышают вероятность эмболии околоплодными водами:

возраст старше 25 лет;
повторнородящие;
обструктивные роды, в частности сопровождающиеся стимуляцией матки;
короткие роды.

Клинические признаки:

внезапный коллапс с острой гипотензией и дистрессом плода;
отек легких (>90%) и цианоз (80%);
коагулопатия (80%) (кровотечение может быть скрытым);
судороги (50%);
остановка сердца (случается почти у 90% женщин).

Незначительные улучшения в лечении этого тяжелейшего состояния были достигнуты, однако осторожность в применении стимуляторов матки и своевременная диагностика обструктивных родов могут снизить частоту эмболии околоплодными водами. Если эмболия околоплодными водами произошла, лечение чисто поддерживающее:

Дыхательные пути, дыхание, кровообращение.
Необходимо присутствие старших специалистов (акушеров, анестезиологов, педиатров и акушерок).
Необходимо известить службу крови, так как могут потребоваться большие количества препаратов крови.
Как можно более быстрое родоразрешение жизненно важно для выживания и матери, и плода.
Катетеризация легочной артерии может быть полезной для управления инотропной поддержкой и измерения давления наполнения правого и левого сердца.
Регулярный контроль профиля свертываемости. Могут потребоваться тромбоциты, свежезамороженная плазма и криопреципитат.
Для выживших после манифестации потребуется лечение в ОРИТ.
Высокая летальность (до 50%) в первый час. Даже для переживших этот период характерны длительные неврологические расстройства.

Болезни сердца и беременность

Болезни сердца — ведущая причина непрямой материнской летальности при беременности. Хотя ревматические заболевания в наше время редки, рост популяции беременных немолодого возраста и рост доживаемости до детородного возраста предыдущих поколений пациентов со сложными врожденными сердечными мальформациями могут повысить частоту случаев беременности с сопутствующей сердечной патологией.

Беременность и роды часто становятся тяжелым стресс-испытанием для такой женщины. В общем, у женщин с симптоматикой и серьезным ограничением активности, особенно в покое (III-IV по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации) течение беременности будет крайне проблемным с ожидаемой летальностью 20-30%. Период наибольшего стресса — непосредственно после родов.

Жизненно важна возможно ранняя постановка на учет и обследование.
План родов — при тяжелом заболевании предпочтительным будет плановое кесарево сечение, при условии гарантированного наличия персонала достаточного уровня. Акушеры, анестезиологи, кардиологи и педиатры должны принимать решения совместно.

Должно быть предпринято обследование в соответствии с показаниями. Опасность для плода от процедур типа рентгенографии грудной клетки пренебрежимо мала.
Необходима уверенность в том, что женщина будет рожать в учреждении, соответствующем сложности случая (это может быть обычный родблок, а может быть и кардиологическая операционная третичного центра).

Не забыть об антибактериальной кардиопрофилактике как родов, так и родоразрешения.
Не применять эргометрин.
Окситоцин применяют с чрезвычайной осторожностью в связи с его сосудорасширяющим эффектом, способным декомпенсировать и без того скомпрометированную пациентку. Если окситоцин необходим, его применяют в виде медленной инфузии.

Ожидаемый период наибольшего риска — 1-2ч после родов (сердечный выброс падает, аутотрансфузия плюс кровопотеря ведут к различным влияниям на пред- и постнагрузку).
Лечение продолжают в ОРИТ.

Общие принципы

Состояния, сопровождающиеся легочной гипертензией, имеют очень высокий уровень летальности беременных (>70%).

Необходима чрезвычайная осторожность для сбережения пациенток с фиксированным сердечным выбросом от внезапных изменений постнагрузки.

«Синие» пороки сердца (например, праволевый шунт) плохо переносят снижение системного сосудистого сопротивления. Тем не менее иногда эпидуральная анальгезия все же применяется для минимизации стресса в родах, но развитие блока должно быть очень медленным; для поддержания постнагрузки применяют фенилэфрин. По-видимому, для кесарева сечения метод выбора — общая анестезия.

В течение беременности возможна декомпенсация аортального стеноза. Необходимы повторные ЭхоКГ. Следует избегать тахикардии и снижения постнагрузки. Потеря синусового ритма должна быть корригирована быстро. И общая, и региональная анестезия с успехом применяются при кесаревом сечении. По-видимому, важна не столько методика, сколько опыт ее применения.

Клапанная недостаточность во время беременности обычно переносится хорошо. Женщины с симптомами болезни Морфана, в частности при расширении корня аорты, имеют высокий риск ее расслоения. Обычно они на поддерживающей терапии бета-блокаторами. Необъяснимая тяжелая боль в груди является показанием к рентгенографии грудной клетки или ЭхоКГ.

При инфаркте миокарда во время беременности летальность достигает 20%. Наиболее типично его развитие в третьем триместре. Если возможно, родоразрешение следует отложить по крайней мере на 3 нед. после инфаркта. Успешно применяют как плановое кесарево сечение, так и влагалищное родоразрешение. В обоих случаях кардиостресс нужно минимизировать адекватной анальгезией.