Гестозы

Гипертензия беременных, преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия остается ведущей причиной материнской летальности. Это системное расстройство. Детальная этиология комплексна. Вносят вклад иммунологический и наследственный факторы, дисфункция эндотелия, ненормальная имплантация плаценты, метаболизм жирных кислот, факторы коагуляции и тромбоцитов. Чем раньше манифестирует преэклампсия, тем тяжелее она протекает.

Определения

Гипертензия. Стойкое повышение АД систолического выше 140 мм рт. ст. или диастолического выше 90.
Хроническая гипертензия. Гипертензия, существовавшая до беременности.
Гипертензия беременных. Гипертензия, возникшая во время беременности. При отсутствии других признаков преэклампсии она оказывает на беременность минимальное влияние, но может быть предвестником гипертензии в дальнейшей жизни.

Преэклампсия. Гипертензия беременных в сочетании с патологией почек, проявляющейся протеинурией (>300 мг/сут или 2+ по мочевой тест-полоске). Встречается в 6-8% случаев всех беременностей.

Тяжелая преэклампсия. Преэклампсия в сочетании с любым из следующего: стойкое АД > 160/110; протеинурия >5 г/сут или 3+ по мочевой тест-полоске; диурез менее 400 мл/сут; отек легких или признаки дыхательной недостаточности; боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота; разрыв печени; тромбоцитопения менее 100х10х9/л; признаки мозговых осложнений. Встречается в 0,25- 0,5% всех беременностей.

Эклампсия. Судороги, возникшие во время беременности или родов, в отсутствие других причин. Почти всегда развивается на фоне преэклампсии, хотя может не проявляться до начала припадков.

Патофизиология

Сердечно-дыхательная

Гипертензия и повышенная чувствительность к катехоламинам и эндогенным вазопрессорам.
Пониженный циркулирующий объем, но повышенный объем общей воды организма.
При тяжелой преэклампсии системное сосудистое сопротивление повышено и снижен сердечный выброс. Тем не менее у некоторых женщин в этом состоянии сердечный выброс повышен при нормальном или незначительно повышенном системном сосудистом сопротивлении. Прогноз для плода в этой группе благоприятнее.
Центральное венозное давление и давление заклинивании легочных капилляров коррелируют слабо.

Капиллярная проницаемость повышена, следствием чего могут быть:

Отек легких. При преэклампсии наиболее типичная причина материнской летальности — отек легких и ОРДС. Осторожно с инфузионной терапией!
Отек глотки и гортани. Могут вызвать стридор.

Гематологическая

Снижено число тромбоцитов и повышено их потребление, гиперкоагуляция с повышенной активацией и разрушением фибрина. Могут стать причиной диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.
Повышенный гематокрит как следствие сниженного циркулирующего объёма.

Функция почек

Снижена скорость клубочковой фильтрации.
Повышена проницаемость для крупных молекул, что ведет к протеинурии.
Снижен клиренс урата с повышением уровня мочевой кислоты в плазме.
При тяжелом течении — протеинурия.

Функция мозга

Головная боль, нарушения зрения, и генерализованная гиперрефлексия.
Цереброваскулярные кровоизлияния. Частота летальных исходов вследствие внутричерепных кровоизлияний снижается пропорционально степени контроля над АД.
Эклампсия (в результате отека мозга и цереброваскулярной вазоконстрикции).

Фетоплацентарный комплекс

Замедление развития плода, связанное с маловодием.
Недостаточная плацентарная перфузия и повышенная чувствительность к изменениям АД матери.
Снижение пупочного артериального диастолического кровотока и частичная его реверсия являются индикатором очень плохого исхода для плода без своевременного вмешательства.

Ведение преэклампсии

Эффективной профилактики преэклампсии не существует. Некоторые акушеры применяют низкие дозы аспирина у отдельных беременных группы высокого риска, но положительный эффект этой меры не доказан.

При развившейся преэклампсии единственное действенное лечение — рождение плаценты. Обычно симптомы начинают исчезать в пределах 24-48 ч.

В случае, если преэклампсия развивается в конце доношенной беременности, затягивать с родоразрешением не имеет смысла. Если преэклампсия развивается раньше, приходится искать компромисс между здоровьем матери и плода. АД матери следует пытаться контролировать как можно дольше, с целью оптимизации развития плода. Если состояние матери ухудшается, родоразрешение неизбежно.

Антигипертензивная терапия — АД следует удерживать ниже 160/110, защищая от осложнения и мать и плод, в частности от внутричерепных кровоизлияний, энцефалопатии, ишемии миокарда и сердечной недостаточности:

К наиболее часто применяемым препаратам относятся оральные формы метилдопа/нифедипина и бета-блокаторов (в частности, лабеталол, комбинированный бета- и а-блокатор). Длительное применение бета-блокаторов может замедлить развитие плода.
Ингибиторы АПФ ассоциируются с маловодием, преждевременными родами, почечной недостаточностью у новорожденного, в связи с чем их лучше избегать.

Быстро взять гипертензию под контроль можно при помощи:

Гидралазин (5 мг в/в дробно, максимально до 20 мг).
Лабеталол (5-10 мг в/в каждые 10 мин).
Нифедипин орально (сублингвальный нифедипин следует применять с осторожностью, так как он может инициировать быстрые изменения плацентарной циркуляции, что ухудшает состояние плода).
В резистентных лечению случаях может потребоваться инфузия нитропруссида натрия или глицерола тринитрата. При этом варианте лечения необходим мониторинг АД.

Целесообразность магнезиальной профилактики дискутабельна, поскольку такая терапия хотя и эффективно снижает частоту развития эклампсии, в отношении влияния на плод есть различные сообщения как о положительных результатах, так и негативных.

Инфузионная терапия при тяжелой преэклампсии критически важна. Внутрисосудистый объём жидкости истощается, в то время как содержание общей воды в организме увеличивается. Избыточная нагрузка жидкостью может привести к отеку легких, недостаточная — к нарушениям кровообращения плода и функции почек.

Основные принципы следующие:

Каждый родильный блок должен иметь протокол инфузионной терапии и следовать ему.
Должны быть назначены врачи, персонально ответственные за проведение инфузионной терапии при тяжелой преэклампсии.
Почасовое измерение диуреза.
Необходимо учитывать объем жидкости, вводимой при медикаментозной терапии (например, окситоцин или магнезия). Может потребоваться повышение концентраций.
Необходима осторожность с преднагрузкой перед кесаревым сечением; ее лучше избегать перед региональной анальгезией.
Чаще всего применяют фоновую небольшую инфузию кристаллоидов, с коррекцией персистирующей олигурии введением 250-500 мл коллоида. Если олигурия сохраняется, дальнейшую инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД.

Инвазивный мониторинг АД при тяжелой преэклампсии бывает показан для:

Мониторирования реакции на ларингоскопию и операцию под общей анестезией.
Для повторных заборов проб для исследования газов крови.
Мониторирования быстродействующих гипотензивных препаратов (таких как натрия нитропруссид).

Мониторинг ЦВД при тяжелой преэклампсии показан для:

Контроля при персистирующей олигурии (<0,5 мл/кг/ч), не отвечающей на введение небольших количеств жидкости.
При развитии отека легких. Хотя ЦВД не всегда хорошо коррелирует с давлением заклинивания легочных капилляров, низкое ЦВД почти никогда не ассоциируется с высоким ДЗЛК.

Анальгезия при влагалищном родоразрешении

Эффективная эпидуральная анальгезия предотвращает избыточные колебания АД во время родов и рекомендуется. Перед выполнением эпидуральной анальгезии необходимо проверить количество тромбоцитов. Если состояние матери быстро ухудшается, а число тромбоцитов снижается, оно должно быть исследовано непосредственно перед установкой.

Приемлемый уровень числа тромбоцитов дискутабелен и базируется на недостаточном массиве данных. Тем не менее общие рекомендации таковы:
Если число тромбоцитов менее 100х 10х9/л, необходим скрининговый анализ свертываемости.
Если число тромбоцитов более 80×10х9/л и скрининговые показатели свертываемости в пределах нормы, региональная методика приемлема.
При числе тромбоцитов менее 80×109/л очень тщательная оценка ситуации должна быть выполнена совместно с наиболее опытным специалистом, а потенциальные опасности и преимущества необходимо обсудить с пациенткой.
Тромбоэластография представляется более информативной методикой, но доказательств этого пока недостаточно.

Преднагрузка перед региональной анестезией не требуется, но тщательный мониторинг АД и плода необходим. Изменения АД быстро корригируют 3 мг эфедрина дробно.

Анестезия при кесаревом сечении

Может быть применена как региональная, так и общая анестезия. Общая анестезия показана при развитии значительной тромбоцитопении или коагулопатии.

Общая анестезия

Тщательная оценка верхних дыхательных путей. Очевидный отек можно обнаружить легко. Иногда партнеру пациентки может быть легче заметить появление отечности лица. Информация о стридоре должна быть поводом для настороженности. Необходимо иметь набор трубок малого диаметра. Для тяжелых случаев должна быть продумана возможность применения волоконно-оптической интубации.

Предупреждать реакцию на ларингоскопию (например, альфентанил 1-2 мг, но при этом информировать педиатра о применении опиоида, или лабеталол 10-20 мг перед индукцией). При очень тяжелой преэклампсии, перед индукцией следует начать инвазивный мониторинг артериального давления.

Если применялась магнезия, то следует ожидать удлинения действия недеполяризующих мышечных релаксантов. Применяют уменьшенные дозы с контролем мышечного тонуса при помощи нейростимулятора.

Перед экстубацией необходимо убедиться в адекватности анальгезии. Гипертензивная реакция на экстубацию также может потребовать применения антигипертензивных препаратов.

Необходима эффективная послеоперационная анальгезия, но НПВС следует избегать, так как эти пациентки склонны к нарушениям функции почек и могут иметь снижение количества тромбоцитов или их функции. После исчезновения протеинурии, которое часто происходит в пределах 48 часов, применение НПВС вновь становится возможным.
Лечение продолжают в БВЗ или ОРИТ.

Региональная анестезия

Истощение внутрисосудистого объема может сделать пациенток с тяжелой преэклампсией еще более уязвимыми для гипотензии на быстрое развитие спинального блока, в противоположность эпидуральному. Последние исследования дают основания полагать, что женщины с преэклампсией на самом деле менее наклонны к гипотензии, чем нормальные люди, и не было продемонстрировано различий в исходах плода после спинальной и эпидуральной анестезии. В то же время известно, что спинальная анестезия всегда обеспечивает лучшую анальгезию.

Как и при региональной анальгезии, исследуют число тромбоцитов и, при необходимости, скрининговый анализ свертываемости.
Объем преднагрузки должен быть уменьшен (возможно, с коллоидом).
Следует помнить, что эффект эфедрина будет усиленным.
Желательно медленное развитие блока. Это может быть достигнуто при эпидуральной, спинальной и КСЭА.

Необходима эффективная послеоперационная анальгезия, но НПВС следует избегать, так как эти пациентки склонны к нарушениям функции почек и могут иметь снижение количества тромбоцитов или их функции.
Лечение продолжают в БВЗ или ОРИТ.

Эклампсия

В Великобритании случается с частотой 1 на 2000 беременностей, но в других странах это соотношение может широко варьировать.
В большинстве случаев судороги развиваются в третьем триместре и почти треть — после родов, обычно в течение 24 ч после родораэрешения.
Эклампсия жезнеугрожающее состояние.
Основная цель ведения — немедленно установить контроль над судорогами и, во вторую очередь, предупредить судороги в дальнейшем.

Неотложные меры

Дыхательные пути (положение на левом боку с выдвинутой вперед нижней челюстью), дыхание (вентиляция мешком с маской, с измерением сатурации), кровообращение (установить в/в доступ, по возможности измерять АД, избегать аортокавальной компрессии).
Для купирования судорог вводить 4 г магнезии в/в через 10-20 мин.

Предупреждение дальнейших судорог

Инфузия магнезии со скоростью 1 г/ч в течение 24 ч.
Терапевтический уровень 5-7 мг/дл (2-4 ммоль/л). Уровень магнезии можно мониторировать клинически (утрата рефлексов происходит при 8-10 мг/дл, снижение частоты дыхания при 10-15 мг/дл) либо лабораторно. При олигурии темп инфузии снижают.
Пациентки, получающие антагонисты кальциевых каналов, представляют группу риска по токсичности, которую можно лечить кальцием в/в (10 мл 10% кальция хлорида).

После купирования первичных судорог при эклампсии, развившейся до родов, необходимо принять решение о сроках родоразрешения. В целом пациентку стабилизировать инфузией магнезии и затем выбирать между влагалищным и оперативным родоразрешением. Эклампсия не есть показание к экстренному кесареву сечению. Если необходима общая анестезия, следует ожидать удлинения срока действия недеполяризующих мышечных релаксантов. После родоразрешения пациентку наблюдают в БВЗ или ОРИТ.

HELLP-синдром

Гемолиз (Hemolysys), повышенные печеночные ферменты (ElevevatecJ Liver enzimes) и низкие тромбоциты (Low platelets) составляют HELLP- синдром. Обычно ассоциируется с преэклампсией и эклампсией, но обязательными условиями для диагноза они не являются. Материнская летальность при тяжелом HELLP-синдроме составляет 5%.

HELLP-синдром редко проявляется ранее 20-й нед. беременности, но одна шестая проявляется до третьего триместра, а еще треть — после родов (обычно в течение 48 часов после родов). Симптомы иногда сходны с таковыми при гриппоподобных заболеваниях, что может вести к задержке диагноза. Необходима высокая настороженность.

Симптомокомплекс включает

Признаки гемолиза (снижение концентрации гемоглобина без явных признаков кровотечения, гемоглобинурия, повышенный билирубин в плазме и моче, повышение ЛДГ).

Повышение печеночных функциональных тестов — AST (аспаратат аминотрансфераза плазмы), щелочной фосфатазы и гамма-глютамил трансферазы. Боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота бывает у 90% женщин с HELLP-синдромом. Могут быть печеночная недостаточность и разрыв печени. Очень значительное повышение AST ассоциируется с плохим прогнозом для матери. Большинство женщин с болями в правом верхнем квадранте живота и тромбоцитах менее 20×10х9/л будут иметь подкапсульные или внутрипеченочные кровоизлияния.

Снижение числа тромбоцитов ниже 100х 10х9/л должно привлечь внимание, менее 20×10х9/л – указывает на тяжелую форму заболевания.
Гипертензия и протеинурия есть у 80% женщин с HELLP-синдромом. 50% страдают от тошноты и рвоты. Иногда бывают судороги и кровотечения ЖКТ.

Единственным действенным лечением остается рождение плаценты, хотя высокие дозы стероидов могут замедлить развитие заболевания. Если не происходит быстрого ухудшения состояния матери, а плод глубоко недоношен, родоразрешение можно отложить на 48 ч, чтобы провести лечение стероидами, которые, возможно, продвинут созревание легких плода.

Метод родоразрешения зависит от состояния матери и вероятности успешно индуцировать роды. При тяжелом HELLP-синдроме потребуется экстренное кесарево сечение.
Опасность эпидуральной гематомы может перевешивать полезность региональной анальгезии/анестезии. Следует обдумать как абсолютное число тромбоцитов, так и темп его снижения. Всем пациенткам необходим скрининговый анализ свертываемости.
Нужно быть готовым к большому кровотечению.
Дальнейшее ведение поддерживающее, с соответствующим замещением препаратами крови по потребности.
Надобность в инвазивном мониторинге полностью основывается на клиническом состоянии пациентки.
Возможно развитие ОРДС, почечной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Начала восстановления можно ожидать в течение 24-48 ч после рождения плаценты. Все эти пациентки должны находиться в БВЗ или ОРИТ.