Особенности анестезии при переломах шейного отдела позвоночника
Операция при переломе шейного отдела позвоночника может включать применение стабилизирующих устройств/приемов (вытяжение Гало, вытяжение за теменные бугры, гипсовый жилет) или окончательную фиксацию костного позвоночника. Костная фиксация обычно выполняется как полуплановая операция.
Общие положения
Типичны пациенты с большой травмой, хотя перелом может случиться и при минимальном повреждении у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночника.
В вопросе наилучшего обеспечения дыхательных путей во время операций у таких пациентов существуют противоречия. Интубация пациента, находящегося в сознании, безопаснее, так менее опасна неудача. Однако она может сопровождаться кашлем, что делает ее трудной и неприятной для пациента. Прямая ларингоскопия под общей анестезией со стабилизацией шеи по линии вручную имеет недостаток — большую возможность движений шеи. Анатомические особенности пациента, способные сказаться на интубации и опыт анестезиолога, — два дополнительных фактора, воздействующих на ведение пациентов.
Анестезия
- Пациенты для вытяжения Гало, наложения вытяжения за теменные бугры или других стабилизирующих процедур обычно имеют полную иммобилизацию шеи, которую снимают после наложения стабилизирующего устройства. Применение общей анестезии при такой процедуре не типично, обычно ее выполняют под МА. Может потребоваться седация, необходимо помнить и о возможных сопутствующих повреждений. Общая анестезия иногда требуется для более сложных вариантов стабилизации или у возбужденных/ неконтактных пациентов. Она применяется и при передней шейной стабилизации.
- Пациентам для открытой стабилизации позвоночника требуется передний или задний доступ, а некоторым — оба.
- До индукции анестезии, анестезиолог должен выполнить полное неврологическое обследование, оценить уровень и распространенность любого повреждения спинного мозга. Это особенно важно у пациентов, которых предстоит оперировать в положении лицом вниз.
- Передние доступы обычно выполняют в положении на спине с приподнятой головой, через косой поперечный разрез передней поверхности шеи. Задний доступ выполняют в положении лицом вниз, продольным разрезом. В некоторых случаях, при переломах С1/С2 может потребоваться доступ через рот.
- Все типы шейной стабилизации предполагают длительную операцию. Эндотрахеальную интубацию выполняют при установленном иммобилизующем устройстве, либо в жестком фиксирующем воротнике с ручной стабилизацией для минимизации риска ухудшения неврологического повреждения. Методикой выбора является оптоволоконная интубация пациента в сознании, но у некоторых пациентов это может быть практически невозможно. У этих пациентов седация ремифентанилом (до 0,25 мкг/кг/мин) может помочь подавить кашлевой рефлекс. Кроме того, необходимо позаботиться о профилактике брадипноэ и гипоксии. Молодым пациентам, а также пациентам с измененным сознанием может потребоваться внутривенная индукция с последующей прямой ларингоскопией. Должен быть наготове набор трубок и ларингоскопов, рекомендуется применение трубок со стилетом или резино-эластичных бужей.
- Артериальный и венозный доступы должны быть установлены на недоминирующей или неповрежденной стороне и должны быть зафиксированы достаточно хорошо, чтобы не допустить перегиба. Следует использовать систему, обогревающую нагнетаемым воздухом, необходима катетеризация мочевого пузыря. Назогастральная декомпрессия обычна для длительных операций или пациентов, с повреждениями спинного мозга.
- При положении лицом вниз необходима крайняя осторожность в момент укладки (привлечь хирурга). Это предполагает, что хирург контролирует голову, в то время как три человека выполняют укладку лицом вниз. Анестезиолог должен контролировать положение ЭТТ и синхронность действий во время поворота. В некоторых центрах практикуется интубация и укладка пациента в сознании, с последующей индукцией.
- Кровопотеря при этих операциях редко бывает значительной, и управляемая гипотензия обычно не требуется.
Анестезия при операциях по восстановлению переломов шейного отдела позвоночника
Операция — Переднее/заднее восстановление перелома шейного отдела позвоночника
Время — 2-6 ч
Боль — ++/+++
Положение — На спине с приподнятой головой или лицом вниз при заднем доступе
Кровопотеря — 250-1000 мл, совмещают четыре единицы
Практические рекомендации — Обычно интубация в сознании, через рот или нос, затем ИВЛ.
Перед операцией
- Большинство составляют пациенты с травмой, часто с другими повреждениями. Иногда пожилые пациенты с переломами вследствие заболеваний шейного отдела позвоночника. Проверяют, нет ли других признаков манифестации причинного заболевания (например, ревматоида).
- Проверяют наличие/степень выраженности повреждения шейного отдела позвоночника, уровень повреждения и возможный доступ.
- Анализируют вероятность надобности в ИВЛ и лечении в ОРИТ после операции. Чаще это необходимо при высоких уровнях поражения, требующих агрессивной торакальной физиотерапии.
- Выбирают методику интубации. Пациент может быть на вытяжении за теменные бугры, которое не ограничивает открывание рта, но ограничивает движения шеи. Полная иммобилизация шеи (жестким воротником или бинтом/мешками с песком) ограничивает и открывание рта и движения шеи.
Во время операции
- Устанавливают артериальный и венозный доступ, лучше на одной руке.
- Интубация: чаще всего применяют интубацию пациента в сознании, но при этом приходится применять трубки меньшего размера. Интубацию пациента в сознании через рот выполнить труднее, но это дает возможность использовать трубки большего диаметра. Если хирург планирует доступ через рот, то следует согласовать с ним предпочтительный вариант интубации — через рот или через нос.
- Суксаметоний противопоказан пациентам с повреждением спинного мозга, полученным более 72 ч назад. На практике суксаметоний бывает необходим редко, так как в настоящее время доступен достаточный спектр быстродействующих недеполяризующих релаксантов.
- Укладку следует выполнять с участием хирурга. Некоторые требуют проверить остающиеся неврологические функции после интубации пациента в сознании и укладки лицом вниз.
- До обкладывания простынями проверяют все потенциально сдавливаемые зоны, т. к. операции длительные.
- Может потребоваться костный трансплантат, который обычно берут из крыла подвздошной кости.
После операции
- АКП с морфином обычно удовлетворительна.
- НПВС полезны.
Особенности
- У пациента с острым поражением спинного мозга могут быть признаки нейрогенного шока, с гипотензией и тахикардией, который лучше всего лечить, разумно применяя инфузию и прессоры, с ориентиром на мониторируемое ЦВД. Операции на шейном отделе спинного мозга редко выполняют в первые несколько часов после травмы, что делает эту проблему нетипичной. Тем не менее у пациента с длительно существующим повреждением возможна спинальная гиперрефлексия, которую следует лечить симптоматически.
- Трахеостомия не рекомендуется пациентам с планируемым передним доступом. Допустимость такого выбор следует согласовать с хирургом.
- У этой группы пациентов при установке линии измерения ЦВД следует избегать яремную вену.