Анестезия у пациента с сепсисом

В ведении пациента, гемодинамически нестабильного вследствие сепсиса или кровопотери, анестезиолог играет ведущую роль в поддержании улучшении тканевой оксигенации в периоперационный период. Длительное снижение органной перфузии может привести к полиорганной недостаточности, сопряженной с очень высокой летальностью.

В большинстве случаев сепсис окажется абдоминальным, требующим лапаротомии в связи с перфорацией полого органа. В других случаях потребуется вмешательство по поводу инфекции мягких тканей, урологического, гинекологического или торакального сепсиса. Пациенты, нуждающиеся в лапаротомии по поводу кишечной непроходимости или кровотечения, также могут быть нестабильны вследствие гиповолемии, и их ведут так же, как и пациентов с сепсисом, хотя синдром системного воспалительного ответа (ССВО) у них развивается реже, чем у септических пациентов.

Определение

Определение сепсиса и системного ответа на него было дано на согласительной конференции Американской корпорации торакальных врачей и Общества интенсивной медицины и включает комбинацию из двух или более состояний, возникающих в ответ на инфекцию:

температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;
ЧСС более 90 уд./мин;
ЧДД более 20 в минуту или РаСО2 менее 4.3 кРа;
лейкоциты выше 12 000/мм3или свыше 10% незрелых форм.

Тяжелый сепсис определяется как сочетание сепсиса с гипоперфузией, органной дисфункцией или гипотензией.

Септический шок определяется как сепсис, осложненный гипотензией, не корригируемой несмотря на достаточное введение жидкостей, в сочетании с нарушением органной перфузии.

ССВО имеет то же определение, что и сепсис, но может развиваться не в ответ на инфекцию, а в ответ на действие других повреждающих факторов, например, при панкреатите, политравме и др.

Патофизиология

Ответная реакция на сепсис включает большое количество химических медиаторов, действующих через сложные и взаимосвязанные цепи реакций, среди которых есть как провоспалительные, так и противовоспалительные. У пациента с сепсисом тяжесть заболевания обусловлена не столько самой инфекцией, сколько природой воспалительного ответа.

Абдоминальный сепсис в большинстве случаев вызван грамотрицательной флорой, содержащей в своей наружной мембране эндотоксин. Эндотоксин — это липополисахарид, задействованный в процессе активации макрофагов и моноцитов и выделении множества медиаторов, среди которых фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и другие цитокины, а также простагландины, лейкотриены, система комплемента и фибринолитическая система, фактор активации тромбоцитов, оксид азота.

Патологическое действие этих медиаторов проявляется вазодилатацией, повышением проницаемости капилляров, нарушением тканевой утилизации кислорода и депрессией миокарда.

Предоперационное обследование

Клиническими признаками сепсиса являются лихорадка, тахикардия, теплая («раскрытая») периферия конечностей и гипотензия. Эти признаки наблюдаются не всегда, в частности их может не быть:

у детей;
у стариков;
у пациентов с сопутствующей патологией, например, с тяжелой сердечной недостаточностью;
у пациентов, принимающих кортикостероиды или бета-блокаторы;
у пациентов, умирающих от запущенного сепсиса.

Другие проявления сепсиса могут включать спутанное сознание, сопорозное состояние, холодную периферию, тахипноэ, гипоксию, олигурию.

Интерпретация данных обследования пациента с сепсисом

Общий анализ крови: следует ожидать лейкоцитоз с нейтрофилией (лейкопения свидетельствует о далеко зашедшем сепсисе). При тяжелом течении сепсиса типична тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: при пропорциональном повышении уровня натрия и мочевины, превышающем рост креатинина, указывают на дегидратацию; диспропорционально высокий уровень креатинина — на почечную дисфункцию.

Коагулограмма: повышение МНО свидетельствует о септической коагулопатии (если пациент не получает варфарин).

Сахар крови: обычно повышен; низкий уровень сахара крови указывает на далеко зашедший сепсис или печеночную недостаточность.

Газы артериальной крови: типичен метаболический ацидоз, при этом возможна компенсаторная гипервентиляция, если только пациент не загружен. При тяжелом сепсисе типична гипоксия.

Лактат крови: высокий, подтверждающий, что причиной ацидоза послужила тканевая гипоксия. Если у пациента ацидоз с нормальными значениями лактата, следует проверить уровень креатинина и диурез (причиной безлактатного ацидоза у пациента с сепсисом, вероятнее всего, будет почечная недостаточность, другой причиной может быть диабетический кетоацидоз).

Рентгенография грудной клетки может помочь диагностировать «влажные легкие» или некардиогенный отек легких, который в дальнейшем может перейти в ОРДС.

Сопоставление клинической картины и данных лабораторных исследований должно помочь в определении тяжести болезни, необходимых реанимационных мероприятий и послеоперационной поддержки.

Реанимационные мероприятия, мониторинг и планирование

Следует быть готовым к ухудшению состояния пациента во время операции. Анестезия может свести на нет любую компенсацию гемодинамики своим вазодилатирующим и отрицательным инотропным действием. Оперативное вмешательство может утяжелить течение сепсиса дополнительным выбросом бактерий, эндотоксинов и цитокинов в дополнение к кровотечению и потере жидкости.

По этой причине будет лучше перед операцией потратить время на улучшение волемического статуса и установление мониторинга. Если есть подозрения, что пациенту могут потребоваться дополнительные реанимационные мероприятия, следует определить, где и как их осуществить — можно в палате, но лучше, если их проведет анестезиолог в наркозной комнате или в палате пробуждения.

Следует продумать послеоперационное ведение пациента на как можно более длительный период. Если в ОРИТ нет свободных коек, следует рассмотреть возможность продления пребывания в палате пробуждения. Чем больше медсестер будут уведомлены о необходимости привлечения дополнительного персонала, тем больше вероятность, что какое-либо из этих решений станет возможным.

Конфиденциальное расследование периоперационных смертей (CEPOD) неоднократно рекомендует в своих отчетах улучшить обеспечение коек в блоках высокой зависимости (БВЗ) и лучше их использовать. В отчете CEPOD за 1999 г. особо подчеркивается, что анестезиологическое и хирургическое ведение ослабленных пожилых пациентов должно предусматривать соответствующее послеоперационное ведение пациента, если потребуется, в БВЗ.

Следующие венозные доступы и варианты мониторинга должны быть установлены в течение реанимационной фазы, до индукции в анестезию:

два функционирующих внутривенных катетера большого диаметра;
катетер для измерения ЦВД;
артериальный катетер;
мочевой катетер;
рассмотреть возможность установки катетера легочной артерии или других средств для мониторирования сердечного выброса (например, чреспищеводный Допплер) при тяжелом течении сепсиса и у пациентов с сердечной недостаточностью или тяжелыми заболеваниями легких в анамнезе, когда интерпретация показателей ЦВД затруднена.

Во время установления мониторного наблюдения следует дать кислород и продолжать введение жидкости. Можно вводить и коллоиды, и кристаллоиды — в зависимости от предпочтений, доминирующих в данном учреждении или в данной стране. Коллоиды длительнее остаются в циркуляции, особенно у септических пациентов с «протекающими» капиллярами, поэтому общий объем вводимой жидкости уменьшается.

Следует убедиться, что кровь совмещена и доступна, и начать переливание крови пациентам с активным кровотечением или анемией. Уровень гемоглобина может упасть в результате гемодилюции или усиленной кровопотери на фоне септической коагулопатии.

Если введение антибиотиков еще не начато, нужно убедиться, что сначала взят посев крови. Антибиотики следует вводить в нужное время и в нужной дозе. Желательно проверить записи о введении антибиотиков в палате, так как при подготовке пациента к операции нередко забывают указывать дозы. Если флора не идентифицирована, следует применить стартовую эмпирическую терапию.

Если пациент недавно уже получил полный курс антибиотиков, нужно обратиться к препаратам, считающимися в вашей больнице препаратами резерва. Некоторые антибиотики способны, кумулируя, вызвать токсическое побочное действие в виде почечной недостаточности, но в начале введения нужно давать нормальные дозы, чтобы достичь необходимого терапевтического уровня.

Следует начать с антибиотиков широкого спектра и в высоких дозах, которые можно быстро снизить, как только появятся клинические признаки улучшения состояния; это лучше, чем дать пациенту в тяжелом состоянии недостаточную дозу.

Индукция и поддержание анестезии

Поскольку у тяжелых пациентов с сепсисом часто наблюдается гастростаз, необходима быстрая последовательная индукция.
Любой препарат для индукции способен вызвать чрезмерное падение артериального давления, поэтому применять такие препараты следует с особой осторожностью.
Если назогастральный зонд еще не установлен, то его следует установить.

Применение эпидуральной анестезии при сепсисе дискутабельно:

потенциальная бактериемия может рассматриваться как противопоказание;
коагулопатия исключает проведение эпидуральной анестезии;
гипотензивная реакция, скорее всего, будет усиленной, труднокорригируемой;
если для проведения эпидуральной анестезии нет противопоказаний по другим признакам, установив катетер, начало блокады следует отложить до стабилизации состояния пациента.

Можно применять и ингаляционные анестетики, и ТВА, но пациенту в шоке для поддержания анестезии потребуются меньшие дозы, а влияние любого анестетика на АД будет более выраженным, чем обычно.

При нарушении печеночной и почечной перфузии действие опиоидов может быть более выраженным и длительным; если после операции планируется экстубация, их нужно применять очень осторожно. Дополнительно опиоиды можно ввести по выходу из анестезии, когда их действие можно будет оценить.
Следует избегать применения НПВС у пациентов с сепсисом или персистирующей гипотензией.

Значение поддержания тканевой оксигенации во время операции

Для начала мероприятий по органной поддержке не стоит дожидаться, пока пациента привезут после операции в ОРИТ. Любое промедление при выводе пациента из шока только увеличит риск наступления полиорганной недостаточности и смерти.

Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями тяжело переносят интраоперационную гипотензию, ее необходимо лечить быстро и эффективно.
Несколько отчетов CEPOD полагают именно неадекватное восполнение жидкости и интраоперационную гипотензию основной причиной послеоперационной летальности.

Важно помнить, что нормальная ЭКГ не исключает наличие заболевания коронаров, а нормальный уровень креатинина в плазме не исключает почечную недостаточность. Функция почек может упасть на 80%, прежде чем значения креатинина плазмы превысят норму.

У пациентов с сопутствующим нарушением почечной функции вероятность развития почечной недостаточности после периода гипоперфузиии значительно выше.
Почечный кровоток резко падает при снижении среднего артериального давления ниже 60-80 мм рт. ст. У пациентов с привычной гипертензией этот порог выше.

Нормальное артериальное давление еще не является показателем адекватности органной перфузии, поскольку артериальное давление может поддерживаться путем вазоконстрикции ценой ухудшения органной перфузии.

Поддержание гепатоспланхнической перфузии, по-видимому, является основополагающим в предупреждении полиорганной недостаточности, но ее также очень сложно мониторировать.

Способы мониторинга за тканевой оксигенацией в операционной

Мочевыделение (ориентир — 0,5 мл/кг/ч у взрослых).
Газы артериальной крови (цель — уменьшить метаболический ацидоз).

Оксигенация смешанной венозной крови, если установлен катетер в легочной артерии. В норме SvО2 больше 75%; показатель снижен при шоке, когда нарушена доставка кислорода в ткани или повышена его утилизация. Однако при септическом шоке возможно снижение экстракции кислорода в тканях, что может проявиться нормальными или даже высокими значениями SvО2. Здесь важно не просто оценить результат одного измерения, а выявить тенденцию в изменении результатов от измерения к измерению.

Градиент температур периферической и внутренней (в норме составляет менее 2 °С) имеет большее значение при состояниях, сопровождающихся низким сердечным выбросом/гиповолемией, чем при гипердинамическом сепсисе.

Способы восстановления и поддержания тканевой оксигенации в операционной

Жидкости

Следует продолжать введение жидкостей до достижения ЦВД = 8-10 мм рт. ст. и ДЗЛК > 12 мм рт. ст.
В связи с повышенной проницаемостью легочных капилляров у пациентов с сепсисом возможно развитие отека легких. Но, пока все возможности ОРИТ доступны, в целом после отека легких исходы лучше, а восстановление быстрее, чем у пациентов с полиорганной недостаточностью вследствие неадекватного восполнения жидкости.
Теоретически коллоиды должны оставаться в сосудистом русле длительнее, чем кристаллоиды, следовательно, риск отека легких при введении коллоидов ниже.
Важно оценивать кровопотерю, отслеживать уровень гемоглобина и переливать кровь для поддержания концентрации гемоглобина на уровне 9-10 г/дл.

Инотропы/вазоконстрикторы

Если артериальное давление и мочевыделение остаются низкими, несмотря на нормальные значения ЦВД, нужно начинать введение инотропов или вазоконстрикторов.
Для начала можно попробовать дробное введение эфедрина или метараминола, но действие этих препаратов коротко. Далее следует подумать об инфузии норадреналина/адреналина (эпинефрина/норэпинефрина).

При сепсисе более вероятно состояние с высоким сердечным выбросом и вазодилатацией, что делает препаратом выбора норадреналин (норэпинефрин). Если картина смешанная (с депрессией миокарда) или лечение происходит «вслепую» (не установлен катетер в легочной артерии), то лучше применить адреналин (эпинефрин).

В случае, когда основной составляющей является недостаточный сердечный выброс на фоне высокого системного сосудистого сопротивления, можно использовать добутамин. Однако добутамин может спровоцировать гипотензию во время анестезии, и его применять не так легко, как адреналин (эпинефрин), пока не удалось наладить полную оценку состояния гемодинамики.

Кислород и ПДКВ

Оксигенация может ухудшиться вследствие некардиогенного отека легких на фоне повышенной сосудистой проницаемости при сепсисе.
Следует повышать FiО2 до тех пор, пока SaО2 не достигнет по меньшей мере 95%.

Если пациент остается в гипоксии при FiО2 = 0,5, стоит добавить положительное давление конца выдоха (ПДКВ), начав с 5 см водн. ст. У большинства современных наркозных аппаратов существует опция ПДКВ, или интегрированная в респиратор, или как добавочный клапан. ПДКВ следует увеличить до 10 см водн. ст. если необходима дальнейшая мобилизация альвеол (для этого легкие удерживают на вдохе при давлении 40 мм рт. ст. в течение 5-10 с).

В последних наркозных аппаратах иногда доступна вентиляция, контролируемая по давлению с инвертированным соотношением вдох/выдох, о применении которой стоит подумать у пациентов с сохраняющейся гипоксией на фоне высоких FiО2 и ПДКВ.

Вентиляция

Повышение проницаемости легочных капилляров при сепсисе может привести к снижению торакопульмональной податливости, повышению давления в дыхательных путях или к снижению дыхательного объема при ограничении давления.

Если у пациента перед операцией был ацидоз, то у него, скорее всего, была компенсаторная гипервентиляция. Если во время операции механическая вентиляция не обеспечила высокий минутный объем, ацидоз может прогрессировать и привести к дальнейшему ухудшению состоянию.

Появляется все больше данных, что при ОРДС «сдвигающие» силы, вызываемые вентиляцией с высоким или нормальным давлением/ дыхательным объемом, могут усугублять повреждение легких. У пациентов на ранних сроках ОРДС пиковое давление не должно превышать 30 см водн. ст., а дыхательный объем — 10 мл/кг. при условии, что гиповентиляция не приведет к глубокому ацидозу (pH <7.2).