Несмотря на доклад Посвилло (1990 г.), в котором были установлены стандарты безопасности, необходимые для мониторинга и ведения пациентов при проведении дентальной анестезии (анестезии в зубоврачебном кресле) в амбулаторных условиях, летальность в Великобритании остается на уровне двух случаев в год.
В 1998 г. пять случаев смерти в зубоврачебном кресле побудили Генеральный стоматологический совет и Королевский колледж анестезиологов подготовить новые указания. С апреля 2001 г. вся анестезия при зубоврачебных манипуляциях проводится в госпитальных условиях анестезиологами, имеющими соответствующую постдипломную подготовку.
В этих указаниях внимание врачей также обращено на необходимость ограничения применения общей анестезии, резервируя, ее проводят только пациентам, которым не подходит применение местной анестезии или седации.
Общая анестезия в стоматологии
Общая анестезия при зубоврачебных манипуляциях может быть применена только пациентам, неспособным перенести местную анестезию, таким как маленькие дети или взрослые умственно неполноценные пациенты, при экстракции зуба или протезировании.
Оснащение
Оснащение должно быть то же, что и для проведения любых других амбулаторных хирургических манипуляций. Необходимо применять стандартный критерий отбора пациентов в дневной стационар. Пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями следует госпитализировать. Специально обученный персонал должен ассистировать стоматологу и анестезиологу во время манипуляции и следить за состоянием пациента по выходе из наркоза. Необходимо продолжать мониторинг до тех пор, пока пациент не проснется окончательно.
Короткие манипуляции
Простые экстракции зубов выполняются очень быстро, в течение нескольких минут, что способствует быстрому пробуждению и ранней выписке пациента. Протезирование может занимать около часа.
Совместное использование дыхательных путей анестезиологом и стоматологом
Для простых экстракций обычно используют назальную маску, в качестве альтернативы можно использовать ЛМ (простую или гибкую). После того как адекватный уровень анестезии достигнут, стоматолог вводит роторасширитель или распорку. Анестезиолог должен убедиться, что тампоны не перекрывают дыхательные пути, а стоматолог должен проверить, что тампоны наложены правильно и предохранят нижние дыхательные пути от попадания крови и зубного материала. Когда на одной стороне все экстракции выполнены, ротовой тампон перекладывают на зубные лунки, чтобы впитывать кровь, а в рот вводят новый тампон, прикрывающий вторую сторону.
Во время экстракции необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего может потребоваться поддержание челюсти стоматологом. При протезировании необходимо использовать интубацию и ИВЛ.
Положение пациента
В наше время больше нет места «анестезии в зубоврачебном кресле», когда можно легко пропустить постуральную гипотензию; теперь стандартом считается положение пациента во время анестезии на спине.
Аритмии
Анестезия в стоматологии связана с высоким риском аритмий, обычно возникающих на фоне гипоксии, гиперкапнии, неадекватной анестезии и действия ингаляционных анестетиков. Аритмии в основном желудочковые и могут перерасти в фибрилляцию желудочков.
В стоматологии частота аритмий на фоне галотанового наркоза превышает 75%, поэтому лучше применять безопасные изофлюран и севофлюран. Частота наступления гипоксии может быть снижена при использовании для поддержания наркоза 100% кислорода. При использовании носовой маски измерение ЕТСО2 затруднено; но ЕТСО2 можно адекватно измерить при применении ЛМ.
Местная инфильтративная анестезия
Желательно использовать везде, где возможно, для адекватной анальгезии и снижения риска аритмий. Однако МА может быть противопоказана маленьким детям, которые могут случайно прикусить и травмировать ткани.
Обозначение зубов
Молочные зубы обозначаются буквами от А до Е в каждой клетке, а постоянные зубы — цифрами от 1 до 8.
Умственно неполноценные пациенты
Такие пациенты могут не понимать суть процедуры и поэтому часто волнуются. В таком случае могут помочь анксиолитик короткого действия, например, мидазолам в таблетках и анестетик в виде крема. Умственная неполноценность может быть проявлением сложного комплексного заболевания, например, болезни Дауна или какой-либо другой врожденной патологии.
Необходимо исключить любую значимую сердечную патологию и при необходимости провести профилактику эндокардита. Пациентов, которым предстоят обширные экстракции или протезирование, следует лечить в условиях дневного стационара, однако если они соматически отягощены, может потребоваться госпитализация на ночь.
Анестезия при простых экстракциях зубов
Операция — Экстракция зубов
Время — 2-10 мин
Боль — +/++
Положение — На спине
Кровопотеря — Незначительная
Практические рекомендации — Носовая маска/ЛМ.
Перед операцией
- Пациенты — обычно дети в возрасте 3- 12 лет.
- Перед поступлением пациенты обычно уже обследованы стоматологом, но не обследованы педиатром. Следует остерегаться недиагностированной патологии, например, сердечных шумов, при которой может потребоваться профилактическая антибиотикотерапия.
- Получить согласие на введение суппозиториев.
Во время операции
- По возможности применяют упреждающую анальгезию, например, парацетамол 15-20 мг/кг орально + диклофенак 1 мг/кг орально.
- Если планируется внутривенная индукция, перед установкой венозного катетера на кожу наносят топический анестетик.
- Для внутривенной индукции используют пропофол, для ингаляционного — севофлюран.
- Заклеить глаза.
- Анестезию поддерживают при помощи ингаляционного анестетика (севофлюран или изофлюран) или пропофола.
- При сложных экстракциях желательно, чтобы стоматолог произвел местную инфильтративную анестезию. Применения опиоидов лучше избегать, кроме долго длящихся экстракций и у пациентов, находящихся на лечении в стационаре.
- На время процедуры фиксируют голову и шею.
- В конце процедуры пациента укладывают на бок, слегка опустив голову вниз.
После операции
- Рекомендуют парацетамол регулярно в течение 12-48 ч.
- Диклофенак или ибупрофен, по назначению.
Особенности
- Во время экстракции стоматолог может прикладывать значительное давление, поэтому анестезиологу нужно создать достаточное противодавление для удержания положения головы и челюсти.
- Можно избежать введения закиси азота, заменив ее другим анальгетиком, позволяющим при поддержании анестезии использовать 100% кислород, сводя к минимуму риск развития гипоксии.
- При использовании носовой маски может появиться дыхание через рот вокруг зубного тампона, что приведет к снижению поглощения анестетика и уменьшению глубины анестезии (пациент становится легко возбудим). Такая проблема может возникнуть при использовании препаратов короткого действия, например, севофлюрана, и разрешается при применении изофлюрана или путем повышения дозировки пропофола.
- У детей с заложенным носом можно поддерживать анестезию при помощи ЛМ при условии, что у них нет сопутствующих инфекции верхних дыхательных путей.
Седация в стоматологии
Пациенты, которые не хотят или не могут быть оперированы под местной анестезией, могут быть прооперированны под комбинированной анестезией с применением седации. Такие процедуры, как правило, стоматологи проводят в специализированных стоматологических клиниках.
Для оральной или внутривенной седации можно применить бензодиазепины короткого действия, например, мидазолам, однако их эффекты могут быть непредсказуемы, особенно у детей. Ингаляционную седацию можно провести с использованием субнаркозной концентрации закиси азота (до 50%) в кислороде. Эта методика также известна как относительная анальгезия. Какой бы способ введения препарата ни был применен, необходимо убедиться, что пациент остается в сознании на протяжении всей процедуры.
Общие положения
- В идеале пациенты должны быть ASA1 или ASA2.
- Пациентам потребуется сопровождающий на время процедуры и уход после нее.
- Пациентам должны быть предоставлены письменные инструкции, касающиеся ограничения вождения автомобиля и управления механизмами после операции. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости переедания перед процедурой.
- Ингаляционная седация не может быть применена пациентам с назальной обструкцией, а также неспособным сотрудничать при дыхании через носовую маску.
- После достижения седативного эффекта всем пациентам применяется местный анестетик.
- Во время процедуры пациент должен быть способен контактировать с врачом.
Наиболее удобные схемы
К наиболее удобным схемам относятся:
- Мидазолам 2 мг в/в, подождать 90 с, затем по 1 мг каждые 30 с, до наступления седации.
- 100% кислород через носовую маску, добавить 10% закись азота на 1 мин, затем 20% закись азота еще на 1 мин. Продолжают повышать концентрацию ступенчато, по 5% (максимум до 50%) до наступления седации.
Особенности
- Не следует использовать роторасширители, поскольку способность держать рот открытым — важный признак наличия сознания.
- Флумаженил должен быть доступен на случай, если понадобится реверсия действия мидазолама.
- После в/в седации срок пребывания в палате пробуждения должен быть не менее 1 ч — нельзя отпускать пациента ранее.
- При применении седации закисью азота, для предотвращения диффузионной гипоксии следует назначить 100% кислород.
- Пациент может быть выписан с момента восстановления способности стоять и ходить без посторонней помощи.