Операция – Шунтирование стеноза коронарной артерии артериальным или венозным трансплантатом
Длительность – З ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине ± с отведенными в сторону руками (распятие)
Кровопотеря – Умеренная (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, инвазивное АД и ЦВД, уретральный катетер, обычно с применением АИКа
Перед операцией
К типичным сопутствующим терапевтическим проблемам относятся артериальная гипертензия, хроническое обструктивное заболевание легких, диабет, цереброваскулярная болезнь и почечная недостаточность, ИБС, недавно перенесенные ИМ или ОНМК в анамнезе.
Обследования: недавно выполненные общий анализ крови, мочевина и электролиты, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ и ангиограмма. Исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография могут быть необходимы.
Тщательное исследование функции левого желудочка:
- Ортопноэ и пароксизмальная одышка — важные симптомы левожелудочковой недостаточности.
- ЭКГ при физической нагрузке.
- Коронарография в течение последних 12 месяцев.
- Эхокардиография (трансторакальная или трансэзофагал ьная):
- 50% фракции выброса левого желудочка = хороший левый желудочек;
- 30-50% фракции выброса левого желудочка = посредственный левый желудочек;
- < 30% фракции выброса левого желудочка = слабый левый желудочек.
- Наиболее информативное исследование функции левого желудочка — переносимость физической нагрузки.
Схема определения степени риска Парсоннета.
Премедикация, включающая опиоид и антихолинергический препарат в/м (например, пантопон/гиосцин 15 мг/0,3 мг для взрослого мужчины, выраженный амнестический и гипнотический эффект). Дополнительную инсуффляцию кислорода назначают с момента премедикации.
Продолжить всю кардиальную терапию интраоперационно (в некоторых центрах прекращают прием аспирина/ингибиторов АПФ).
Во время операции
- Периферические венозный и артериальный катетеры устанавливают до начала индукции, преоксигенируют и проводят индукцию с применением фентанила 10-15 мкг/кг и этомидата 5-10 мг. Миорелаксант панкурониум 0,1 мг/кг. Анестезия галотаном 0,5- 1,5 об. % на кислородно-воздушной смеси. Катетеризируют внутреннюю яремную вену и мочевой пузырь.
- Пятиэлектродное ЭКГ с мониторингом сегмента ST (II отведение для контроля ритма и V5 для контроля ишемии).
- Носоглоточный температурный датчик.
Показания для постановки катетера (Сван- Ганца) включают:
- Все случаи с уровнем фракции выброса <30%.
- Все вмешательства на митральном клапане, т. к. давление наполнения и в легочной артерии важны в послеоперационном периоде.
- Все пациенты с исходно повышенным креатинином.
- Альтернативой в периоперационном периоде является катетеризация левого предсердия или использование трансэзофагальной эхокардиографии, для оценки наполнения и фракции выброса левого желудочка.
- Желательно избегать артериальной гипертензии и тахикардии. Следует добиваться к сердечно-сосудистой стабильности при помощи объема, инфузии нитроглицерина и болюсного введения метараминола по 0,5-1 мг.
Антибиотикопрофилактика должна совпасть с проведением разреза на коже:
- 2 г флуклоксациллина (1 г ванкомицина в/в с премедикацией, если есть аллергия на пенициллин или риск инфицирования метициллин-резистентным стафилококком);
- гентамицин 1,5 мг/кг.
- Предотвратить скачок артериального давления при стернотомии можно за счет прикрытия фентанилом/увеличения дозы галотана и/или нитроглицерина.
- Вводят гепарин 300 ЕД/кг и обеспечивают активированное время тромбообразования > 400 с к моменту подключения АИК.
- Систолическое давление поддерживают в диапазоне 80-100 мм рт. ст. при канюляции аорты.
- Продолжить, как описано при ИК.
- Как только грудная клетка закрыта и пациент стабилизирован, его, не экстубируя, переводят в ОРИТ.
- Пациентам обычно необходимо большее восполнение растворами в послеоперационном периоде, особенно после кровотечения, при хорошем диурезе и вазодилатации во время согревания. Если была использована кардиоплегия, устанавливают электроды для временной кардиостимуляции которая срочно может потребоваться.
После операции
- Сделать развернутый анализ крови, коагулограмму, газы артериальной крови и убедиться, что потеря крови составляет меньше 200 мл/ч.
- Уже согретого, проснувшегося, отключенного и не кровоточащего (то есть стабильного) пациента экстубируют. Назначают морфин (0,02 мг/кг/ч) с нитроглицерином, чтобы поддерживать систолическое АД < 140 мм рт. ст. для защиты верхних концов трансплантата и уменьшения кровоточивости.
Особенности
- При тяжелом поражении левой главной стволовой артерии необходимо поддерживать уровень артериального давления на дооперационном уровне, поскольку это критично для перфузии миокарда.
- Если нестабильная стенокардия сочетается со снижением функций желудочков, необходимо подумать о возможности постановки катетера Сван-Ганца и внутриаортального баллонного контрапульсатора в анестезиологической комнате (перед операцией).
- Некоторые центры используют эпидуральную анестезию на грудном уровне, отмечая повышение гемодинамической стабильности и превосходное снижение послеоперационной боли, но это спорно вследствие существующего риска эпидуральной гематомы с тетраплегией во время применения антикоагулянтов при АИК.
- Артериальные трансплантаты (внутренняя грудная/лучевая артерия) склонны к спазмированию, поэтому послеоперационно назначают инфузию нитроглицерина.
Восстановление аортокоронарного шунта
Перед операцией
- Часто снижена функция левого желудочка.
- Венозный/артериальный доступ, как при АКШ, но зачастую более трудный.
- Совмещают 6 доз крови.
Во время операции
- Если необходима быстрая инфузия, то может быть полезен интродюсер катетера Сван-Ганца.
- Установить электроды внешнего дефибриллятора in situ на пациенте, поскольку есть риск фибрилляции желудочков при стернотомии и рассечении спаек. Может возникнуть проблема с использованием диатермии, поскольку она затеняет ЭКГ, но при фибрилляции желудочков можно увидеть сглаженную артериальную кривую (быть бдительным)!
- Иметь кровь в операционной наготове.
- Есть риск массивного кровотечения поскольку правый желудочек может быть спаян с внутренней поверхностью грудины.
- Рассмотреть возможность использования ингибиторов фибринолиза типа апротинина в течение операции. Тест-доза 1 мл, затем 2 миллиона единиц (200 мл) нагрузочная доза, 2 млн единиц основная доза, по 500 000 единиц (50 мл) в час в течение операции.
После операции
- Повышен риск послеоперационного кровотечения.
- Могут быть проблемы, связанные с левожелудочковой недостаточностью.
Экстренное АКШ (неудавшаяся ангиопластика)
Перед операцией
- Время крайне лимитировано риском развития остановки сердца, и пациент нуждается в экстренной операции для коррекции ишемии.
- Хороший бедренный венозный и артериальный доступы после ангиохирургического катетера необходимо сохранить.
- Пациенту будут, вероятно, нужны инотропы, если их введение еще не начато. Необходимо достичь некоторой степени стабильности, иначе остановка сердца последует за индукцией.
- Интрааортальная контрпульсация может помочь при слабой коронарной перфузии увеличением диастолического давления плюс работе желудочка разгрузкой сердца.
Во время операции
- Может понадобиться катетер Сван-Ганца, но не следует тратить впустую время, если важна скорость. Это может быть сделано позже в течение операции.
- Осторожная индукция со сниженной дозой фентанила (250-500 мкг) и этомидата (4- 6 мг). Необходима сердечно-сосудистая стабильность.
- Адреналин должен быть приготовлен для болюсного введения, при необходимости в разведении 10 или 100 мкг/мл.
- Подключить АИК как можно скорее.
После операции
- Инотропы следует продолжать и после АИК и/или интрааортальной контрпульсации.
- Нет необходимости срочно экстубировать пациента. Необходим период стабильности.
- Есть вероятность, что потребуется объемная инфузия.
- Высок риск развития почечной недостаточности.