Эзофагэктомия
Процедура – Полное или частичное удаление пищевода с перемещением желудка (иногда — толстой кишки) в грудную полость с наложением анастомоза с проксимальным отделом пищевода для восстановления целостности ЖКТ
Время – 3-6 ч
Боль – +++++
Положение – На спине с руками вдоль тела и/или лежа на боку для торакотомии
Кровопотеря – 500 – 1500 мл; совместить 2 единицы эритромассы
Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ целесообразна при торакотомии. Катетеры артериальный, центральный венозный, мочевой и торакальный эпидуральный или паравертебральный для торакоабдоминального разреза.
Перед операцией
Уточните показания к операции — обычно это рак пищевода, но иногда и не злокачественные заболевания (доброкачественные заболевания, ахалазия). Планирование анестезии требует понимания хирургического подхода:
- трансхиатальный: лапаротомия и анастомоз на шейном уровне;
- Ивор-Льюис: лапаротомия и правосторонняя торакотомия;
- торакоабдоминальный: левосторонняя торакотомия с пересечением реберного угла и диафрагмы;
- Маккеван: трехэтапный: лапаротомия, правосторонняя торакотомия и шейный анастомоз.
- Предоперационная нутритивная недостаточность или кахексия типичны, как следствие — высокий риск послеоперационной летальности и осложнений.
- Необходимо тщательное кардиореспираторное обследование.
- Необходимо учесть планируемую длительность операции и необходимость изменять во время нее положение пациента.
- Следствием дополнительной предоперационной химиотерапии может быть остаточная иммуносупрессия.
- Следует согласовать перевод пациента в ОРИТ или БВЗ в соответствии с тяжестью состояния пациента и установками клиники.
Во время операции
- Всех пациентов с заболеваниями пищевода следует рассматривать как пациентов с риском регургитации, в связи с чем целесообразны быстрая последовательная индукция с прижатием перстневидного хряща.
- Если планируется торакотомия, применение ДПТ и ОЛВ улучшит хирургический доступ и уменьшит травму легких.
- Региональная анестезия должна быть спланирована в соответствии с хирургическим доступом — паравертебральная инфузия местного анестетика и АКП с морфином при торакоабдоминальном доступе или эпидуральный торакальный катетер на среднем уровне для лапаротомии/торакотомии (с применением 0,25% бупивакаина болюсно по 3 мл во время операции и инфузия 5 мг диаморфина в 50 мл 0,167% бупивакаина со скоростью 2-8 мл/ч).
- Вначале установленный назогастральный зонд нужно будет удалить перед резекцией, и под контролем хирурга ввести вновь после наложения анастомоза.
- Не устанавливайте катетер во внутреннюю яремную вену на стороне предполагаемого шейного анастомоза.
- Необходимо мониторировать внутреннюю температуру тела и активно поддерживать ее (согревание инфузионных сред, вентилируемое горячим воздухом одеяло).
- Жидкостное возмещение должно обгонять потери — ориентировочно 10 мл/кг/ч кристаллоидов плюс коллоиды или эритромасса для возмещения кровопотери.
- Контроль гемоглобина и газов крови необходим во время операции, так как появление метаболического ацидоза даст основание предполагать неадекватную тканевую перфузию.
- Аритмии и снижение сердечного выброса, влекущие гипотензию, часто бывают во время интраторакальной мобилизации пищевода.
- В случае наложения шейного анастомоза замена ДПТ на обычную перед его выполнением улучшит хирургический доступ.
После операции
- Потребуется интенсивный и квалифицированный уход в специализированном отделении, ОРИТ или БВЗ.
- При гипотермии (< 35,5 °С) или гемодинамической нестабильности вентиляцию следует продолжить до улучшения показателей.
- Минимальный темп мочеотделения ориентировочно 1 мл/кг/ч.
- Для раннего энтерального кормления следует использовать еюностомию или назодуоденальный зонд.
Особенности
- При эзофагэктомии один из самых высоких уровней летальности среди всех плановых операций (до 55 даже в специализированных центрах).
- 66% смертей — обычно следствие системного сепсиса вследствие респираторных осложнений или несостоятельности анастомоза.
- Тяжелые осложнения случаются у 30% оперированных.
- Случайное участие в анестезии (и операции) при эзофагэктомии не рекомендуется.
Фибробронхоскопия
Процедура – Визуальное обследование трахеобронхиального дерева ± биопсия и бронхиальная санация/лаваж
Время – 5-10 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Общая анестезия нужна редко. Однопросветная трубка (ОПТ) (8-9 мм) с бронхоскопической диафрагмой. Для поддержания — ИВЛ с релаксантами. При скопии через трубку возможно высокое давление в дыхательных путях, которое можно снизить отсасыванием.
Биопсия легкого
Процедура – Диагностический забор легочной ткани при локальной или диффузной патологии
Время – 30-60 мин
Боль – +++/++++
Положение – На боку/ видеоконтролируемая торакоскопия (ВКТС) или миниторакотомия
Кровопотеря – Минимальна. При анемии определить группу крови и иметь запас
Практические рекомендации – ДПТ и ОЛВ облегчат ВКТС. При диффузном процессе возможно снижение функции легких — риск респираторной зависимости, высокая летальность
Эзофагоскопия и дилатация
Процедура – Визуальное обследование пищевода через жесткий или гибкий бронхоскоп ± дилатация стриктуры гибкими бужами
Время – 5-20 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Риск регургитации — нужна быстрая последовательная индукция. ОПТ в левой части рта — следить за проходимостью дыхательных путей и смещениями трубки во время процедуры. Гибким бронхоскопом часто выполняют под в/в седацией
Установка пищеводного стента
Процедура – Эндоскопическая установка трубчатого стента через стриктуру пищевода
Время – 10-30 мин
Боль – +/++
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Часто кахексия, возможна анемия. Предоперационная в/в коррекция гиповолемии. Быстрая последовательная индукция, ОПТ, экстубация в сознании в положении на боку. Небольшой риск разрыва пищевода
Фундопликация
Процедура – «Антирефлюксная» операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода
Время – 2-3 ч
Боль – ++++/+++++
Положение – На спине при лапаротомии. На боку при левосторонней торакотомии. Так же лапароскопия
Кровопотеря – Средняя. Определить группу крови и иметь ее. При Hb < 120 совместить 2 единицы эритромассы
Практические рекомендации – Часто ожирение — оценить функцию дыхания. Быстрая последовательная индукция или интубация в сознании с бронхоскопом — обязательно. Нужен назогастральный зонд. ДПТ полезна при торакальном доступе. Рекомендуется торакальная или паравертебральная анальгезия и АКП
Торакопластика
Процедура – Коррекция деформации грудины при «воронкообразной грудной клетке»
Время – 3-5 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине — руки по бокам/срединная стернотомия либо разрез в подреберье
Кровопотеря – От средней до тяжелой: совместить 3 единицы эритромассы
Практические рекомендации – Первична косметичность, за исключением случаев тяжелой деформации. Обычно молодые и сохранные взрослые. ОА. ИВЛ с ОПТ и эпидуральным катетером на среднегрудном уровне. Риск пневмоторакса
Тимэктомия
Процедура – Удаление остаточной ткани вилочковой железы и/или тимомы верхнего и среднего средостения
Время – 2-3 ч
Боль – ++/+++
Положение – На спине — руки по бокам/срединная стернотомия
Кровопотеря – Средняя: совместить 2 единицы эритромассы
Практические рекомендации – Обычно по поводу миастении. Проверить наличие сдавления дыхательных путей, других аутоиммунных заболеваний, функцию щитовидной железы, терапию стероидами. ОА, ИВЛ с ОПТ, с минимумом релаксантов или лучше без них, с мониторингом мышечной сократимости. После операции может потребоваться респираторная поддержка.