Неотложная помощь при травме

Подготовка

Заблаговременное предупреждение о поступлении пациента с тяжелой травмой в отделение неотложной травмы позволит его персоналу принять решение о необходимости известить травматологическую бригаду. В этом случае основные реанимационные препараты, инфузионные среды и оборудование должны быть приготовлены до прибытия пациента.

Травматологическая бригада

Реанимация пациента с травмой наиболее эффективна, когда выполняется бригадой соответствующим образом обученных врачей и медсестер. При таком подходе возможно одновременное решение нескольких задач.

Неотложная помощь — ATLS

В программе неотложного жизнеобеспечения при травме, разработанной Американским колледжем хирургов, даны алгоритмы действий, на которых базируется неотложная помощь травмированному пациенту. Начальные действия состоят из четырех фаз:

первичного обследования;
реанимационных мероприятий;
углубленного обследования;
специализированного лечения.

Хотя две первые фазы перечислены последовательно, выполняются они одновременно. Углубленое обследование пациента не начинают, до тех пор, пока первичные реанимационные мероприятия не стабилизируют состояние пациента.

Первичное обследование и реанимационные мероприятия

Последовательность оказания первой помощи при повреждениях, угрожающих жизни, выглядит так:

Восстановление проходимости дыхательных путей с контролем шейного отдела позвоночника.
Восстановление легочной вентиляции.
Восстановление кровообращения и остановка кровотечений.
Быстрая оценка неврологических функций.
Оценка возможных воздействий окружающей среды, предупреждение гипотермии.

Восстановление проходимости дыхательных путей и контроль шейного отдела позвоночника

Приоритетом в реанимации любого тяжело травмированного пациента является обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенации. Первоначально этого достигают либо с помощью воздуховодов Гвэдела или назофарингеального, либо без их применения. Пациент с политравмой должен получать кислород высокой концентрации. Не интубированному, самостоятельно дышащему пациенту он дается при помощи лицевой маски и дыхательного мешка (FiO2 = 0,85).

У любого пациента со значительной тупой травмой необходимо предполагать наличие повреждения позвоночника до тех пор, пока это не будет исключено или подтверждено специальными диагностическими методами. Клиническое исследование не может быть надежным, если пациент:

имеет значительную ЗЧМТ;
находится в состоянии интоксикации;
имеет сниженный уровень сознания по какой-либо другой причине;
страдает от травматической боли, «отвлекающей» его от состояния шеи.

Интубация трахеи

Показаниями к немедленной интубации тяжело травмированного пациента являются:

обструкция дыхательных путей, которую не удается устранить простыми приемами;
угрожающая обструкция дыхательных путей, например, при ожогах лица или ингаляционных поражениях;
общая сумма баллов по Шкале ком Глазго меньше 9;
кровотечения при челюстно-лицевых повреждениях, угрожающие дыхательным путям;
дыхательная недостаточность вследствие травмы грудной клетки или неврологических повреждений;
необходимость в жизнеспасающей операции;
отсутствие контакта с пациентом, нуждающимся в дальнейшем обследовании.

При подозрении на перелом основания черепа, интубация через нос противопоказана в связи с риском случайного попадания зонда в область черепа! Для экстренной интубации пациента с потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника более всего подходит следующая методика:

Помощник стабилизирует шейный отдел позвоночника, взявшись руками за область сосцевидных отростков, и удерживает голову, плотно прижав ее к каталке. Это уменьшает подвижность шеи во время интубации. Вытягивать при этом шею пациента не следует.
Преоксигенация.
Внутривенная индукция анестезии. Все анестетики, применяемые для индукции, потенциально вызывают или усугубляют уже существующую гипотензию, и выбор препарата для индукции менее важен, чем способ его применения. Чрезвычайная осторожность жизненно важна у пациентов, у которых возможна гиповолемия — если это возможно, то индукции анестезии должна предшествовать инфузионная терапия.
Суксаметониум 1,5 мг/кг (хотя в опытных руках приемлем и рокуронум 1 мг/кг).
Прижатие перстневидного хряща — некоторые полагают лучшей методику с использованием двух рук, так как это может уменьшить подвижность шейного отдела позвоночника.
Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация.

Укладка головы и шеи в нейтральное положение будет затруднять обзор при ларингоскопии — можно ожидать, что при осмотре гортани до 20% пациентов будут иметь 3-ю степень. Рекомендуется применять резино-эластичный проводник и поднимающий ларингоскоп Маккоя.

Если интубация оказывается невозможной, введение ларингеальной маски (ЛМ) может временно обеспечить проходимость дыхательных путей, но может не защитить от аспирации. Введение интубирующей ларингеальной маски (ИЛМ) может быть проще в нейтральном положении и даст возможность интубировать вслепую, но настоящий успех требует настойчивости и опыта.

Крикотиреоидотомия иглой с канюлей 14 G и последующим струйным вдуванием кислорода из источника с высоким давлением (400 кРа) обеспечит удовлетворительную оксигенацию, но дыхательные пути остаются незащищенными, а канюля может перегнуться или сместиться. Хирургическая крикотиреоидотомия с использованием скальпеля и трахеостомической трубки с внутренним диаметром 6,0 мм является более надежной процедурой если пациента невозможно интубировать обычным способом.

Восстановление легочной вентиляции

Повреждения грудной клетки, непосредственно угрожающие жизни

Напряженный пневмоторакс. Сниженная подвижность грудной клетки, ослабление дыхания и резонирующий перкуторный звук на стороне повреждения наряду с респираторным дистрессом, гипотензией и тахикардией указывают на наличие напряженного пневмоторакса. Девиация трахеи в противоположную сторону относится к поздним признакам, а набухание шейных вен может не быть следствием гиповолемии. Лечение заключается в немедленной декомпрессии при помощи канюли большого диаметра, введенной в области второго межреберья по срединно-ключичной линии на поврежденной стороне. Как только установлен венозный доступ, необходимо ввести плевральный дренаж большого диаметра (36 Fr) в области пятого межреберья по передней подмышечной линии и присоединить к гидрозатвору.

Открытый пневмоторакс. Любой открытый пневмоторакс должен быть закрыт герметизирующей повязкой и заклеен с трех сторон.

Массивный гемоторакс. Более 1500 мл крови в одной из плевральных полостей. Приводит к снижению экскурсии грудной клетки, притуплению перкуторного звука гипоксемии и гиповолемии. Плевральный дренаж устанавливают сразу после начала волемической терапии.

Тампонада сердца

Обследуя грудную клетку, необходимо иметь в виду возможность тампонады сердца, особенно при наличии признаков проникающих повреждений грудной клетки или верхних отделов живота. Набухание шейных вен в сочетании с гипотензией указывают на возможную тампонаду сердца, хотя подобная картина также может наблюдаться после быстрого возмещения гиповолемии при ушибе сердца.

Выявление глухих тонов сердца совершенно бесполезно посреди напряженно работающего реанимационного зала. Его высокотехнологичное оснащение обеспечивает немедленный доступ к УЗИ, наиболее надежному методу диагностики. Если тампонада сердца диагностирована или заподозрена после проникающей травмы, а состояние пациента ухудшается. несмотря на все реанимационные усилия, требуется экстренная торакотомия и перикардиотомия.

Если позволяет время, это лучше сделать в операционной, но в критической ситуации жизнеспасающая торакотомия может быть выполнена и в реанимационном зале. В отсутствие достаточно опытного хирурга, перикардиоцентез может облегчить тампонаду на время ожидания квалифицированной помощи.

Восстановление кровообращения

Коррекция гиповолемии

Большое наружное кровотечение останавливает прямым прижатием. Гиповолемический шок традиционно разделяют на 4 степени, по объему кровопотери, а также имеющимся симптомам и признакам. Только кровотечение, без значительного повреждения тканей, с незначительной тахикардией, легко может быть не замечено. особенно у молодых и крепких пациентов, с хорошими компенсаторными возможностями. Падение систолического давления предполагает потерю более 30% общего объема крови (приблизительно 1500 мл у 70 кг взрослого). Снижение уровня сознания вследствие гиповолемии предполагает потерю не менее 40-50% объема крови.

Необходимо быстро установить две короткие внутривенные канюли большого диаметра (14 G или больше). Из первой канюли берут пробы крови на общий анализ, электролиты и совместимость.

Если периферический доступ затруднен, используют наружную яремную или бедренную (нельзя при травме живота/таза/ног) вену, выполняют венесекцию периферических вен (длинной подкожной вены голени) или катетеризируют центральную вену. Если приходится использовать центральный доступ для быстрой инфузии жидкостей, необходим относительно короткий катетер большого диаметра (например, интродьюсер для катетера легочной артерии 8,5 Fr).

Артерию катетеризируют для забора проб крови на газы и инвазивного мониторинга АД. Для пациентов с тяжелой травмой характерен заметный дефицит оснований и его коррекция инфузией соответствующих растворов (не бикарбоната) поможет подтвердить успешность проводимых реанимационных мероприятий.

Классификация гиповолемического шока по кровопотере (взрослые)

	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Кровопотеря (%)	<15	15-30	30-40	>40
Кровопотеря (мл)	750	800-1500	1500-2000	>2000
АД систолическое	Не изменено	Норма	Снижено	Очень низко
АД диастолическое	Не изменено	Повышено	Снижено	Не регистрируется
Пульс (уд/мин)	Слегка учащен	100-120	120 (слабый)	>120 (очень слабый)
Наполнение капилляров	Норма	Замедлено (<2 с)	Замедлено (>2 с)	Не определяется
Частота дыхания	Норма	Учащено	Учащено >20	Учащено >20
Диурез (мл/ч)	>30 мл	20-30	10-20	0-10
Конечности	Норма	Бледные	Бледные	Бледные, холодные, липкие
Цвет лица	Норма	Бледное	Бледное	Пепельный
Сознание	Насторожен	Тревожность или агрессивность	Тревожность, агрессивность или сонливость	Сонливость, оглушение, потеря сознания

Инфузионная терапия

Для начального жидкостного возмещения подходят кристаллоиды или коллоиды. Волемический статус пациента лучше всего определяется наблюдением за изменениями витальных функций после оправданного введения большого количества жидкости (2 л раствора Гартмана или 1 л коллоида). Отсутствие улучшения витальных функций заставляет думать о продолжающемся кровотечении, необходимости немедленного хирургического вмешательства и переливания крови.

Подбор полностью совместимой крови займет 45 мин, подтверждение группы крови займет 10 мин, кровь I (0) группы может быть получена немедленно. Почти всегда возможно дождаться хотя бы подтверждения группы крови, значительные реакции несовместимости при переливании одногруппной крови чрезвычайно редки. Результаты опубликованных к настоящему времени исследований острой травмы показывают, что у тяжелотравмированных пациентов следует стремиться к концентрации гемоглобина выше 80-90 г/л.

Все вводимые внутривенно жидкости должны быть согреты. Для этого необходим обогреватель с пропускной способностью, достаточной для обеспечения быстрого темпа инфузии, используемого при реанимации травмированных пациентов. Гипотермия (внутренняя температура ниже 35 °С) является серьезным осложнением тяжелой травмы и кровотечения, а также независимым фактором риска летальности.

Гипотермия обладает рядом повреждающих факторов:

Вызывает постепенное снижение ЧСС и СВ, в то же время повышая склонность к нарушениям ритма и другим жизнеугрожающим сердечным проблемам.
При понижении температуры кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево, таким образом, нарушая периферическую доставку кислорода у пациента с гиповолемией в то время, когда он в ней остро нуждается.
Озноб может повысить потребление кислорода и усилить лактацидоз, типично сопутствующий гиповолемии.
Даже умеренная гипотермия значительно ингибирует свертываемость и повышает частоту раневой инфекции.

При наличии неконтролируемого кровотечения:

Агрессивная инфузионная терапия может привести к усилению кровотечения и повысить летальность.
Неадекватная инфузионная терапия будет причиной гипоперфузии жизненно важных органов и, возможно, инициирует жизнеугрожающую их ишемию.

До хирургической остановки кровотечения инфузионная терапия должна быть нацелена на поддержание АД, необходимого для почти адекватной перфузии жизненно важных органов (допустимая гипотензия). Уровень этого АД будет зависеть от возраста и сопутствующих патологических процессов. У нормального крепкого пациента следует стремиться поддерживать систолическое АД около 80 мм рт. ст. У пожилых и отягощенных более приемлемо 100 мм рт. ст.

Политика минимальной инфузионной терапии, по-видимому, крайне вредна для пациентов с тяжелой травмой головы. Гипотензия, по существу, будет увеличивать летальность и осложнения после тяжелой травмы головы, в связи с чем попытки поддержания адекватной мозговой перфузии необходимо предпринять как можно быстрее. У пациента, имеющего даже лишь слегка повышенное внутричерепное давление, необходимо среднее АД не менее 90 мм рт. ст.

После остановки кровотечения целью инфузионной терапии становится оптимизация доставки кислорода, улучшение микроциркуляторной перфузии и ликвидация тканевого ацидоза. Инфузионная терапия должна быть ориентирована на уровень АД и величину сердечного выброса, которые обеспечат приемлемый диурез, снижение концентрации лактата и дефицита оснований.

Цели инфузионной терапии у травмированных больных до остановки кровотечения

АД – Систолическое 80 мм рт. ст. Среднее 50-60 мм рт. ст.
ЧСС – < 120 уд./мин
Оксигенация – SpО2 > 96% (периферическая перфузия позволяет работать оксиметру)
Диурез – > 0,5 мл/кг/ч
Сознание – Правильно выполняет команды
Уровень лактата – < 1,6 ммоль/л
Дефицит оснований – > -5
Гемоглобин – > 90 г/л

Быстрая оценка неврологических функций

Проверяют размер и реакцию зрачков на свет. Следует быстро оценить уровень угнетения сознания по шкале ком Глазго (ШКГ).
Если пациенту необходима экстренная индукция анестезии и интубация, не забудьте сначала быстро оценить его неврологический статус.

Контроль воздействий окружающей среды

Пациента необходимо полностью раздеть и затем защитить от гипотермии согревающим одеялом.

Зонды и катетеры

Вводят мочевой катетер; темп мочеотделения прекрасный индикатор адекватности инфузионной терапии. Вводят желудочный зонд; это позволит опорожнить желудок и снизит риск аспирации. Если есть хоть какое-то подозрение на перелом основания черепа, желудочный зонд заводят через рот.

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки и таза необходима всем пациентам с тяжелой тупой травмой.

Углубленное обследование

Детальное обследование пациента с травмой нельзя выполнять до надежной стабилизации витальных функций. За ним необходимо постоянно наблюдать для своевременного распознавания возобновившегося кровотечения. Пациентам с обескровливающим кровотечением может потребоваться лапаротомия как составная часть реанимационной фазы.