Общая и местная анестезия в офтальмологии

Внутриглазное давление

Внутриглазное давление (ВГД) в норме колеблется от 10 до 20 мм рт. ст., но преходящие изменения часто случаются в связи с изменением положения, при кашле, рвоте или пробе Вальсальвы. Такие преходящие изменения нормальны и не сказываются на интактных глазах. Однако, когда глазное яблоко открыто во время операции, такие транзиторные изменения могут вызвать экструзию стекловидного тела, кровотечение и выпадение хрусталика.

Факторы, нарушающие ВГД

Во многом сходны с таковыми, нарушающими ВЧД:

Объем внутриглазной жидкости (определяется балансом между ее продукцией и дренированием).
Хориоидальный объем крови (определяется артериальным кровотоком и венозным оттоком).
Положение с поднятой головой (посредством механизмов, упомянутых выше).
Тонус экстраокулярных мышц.
Маннитол и ацетазоламид: маннитол (0,5 г/кг в/в) снижает ВГД, уменьшая содержание жидкости в стекловидном теле. Ацетазоламид (500 мл в/в) снижает ВГД, уменьшая продукцию влаги передней камеры цилиарным телом. Оба препарата могут быть использованы в медицинском ведении глаукомы, но анестезиолога могут попросить применить их интраоперационно для острого снижения ВГД, если этого потребуют условия операции. Так как оба являются диуретиками, может быть показана катетеризация мочевого пузыря.
Факторы анестезии.

Анестезиологические факторы, повышающие ВГД

Наружное сдавление глазного яблока плотно наложенной лицевой маской

Ларингоскопия, либо через прессорную реакцию, либо из-за напряжения неадекватно релаксированного пациента

Суксаметоний повышает ВГД, транзиторно, через его влияние на экстраокулярные мышцы Большие объемы растворов местных анестетиков, введенных в глазницу. Преходящий эффект (2-3 мин)

Анестезиологические факторы, понижающие ВГД

Препараты для индукции, пропофол, тиопентал, главным образом за счет снижения АД
Недеполяризующие мышечные релаксанты, через снижение тонуса экстраокулярных мышц
Подъем головы на 15 град, облегчая венозный отток
Умеренная гипокарбия: 3,5-4,0 кРа снижает хориоидальный объем крови за счет сужения хориоидальных сосудов.

Окуломедуллярные рефлексы

К ним относятся: окулокардиальный, окулореспираторный, и окулоэметический рефлексы.

Частота: 50-80%. Типичны при педиатрических операциях по поводу косоглазия.
Триггеры: тракция экстраокулярных мышц, давление на глазное яблоко.
Афферентная дуга: волокна, идущие с длинными и короткими цилиарными нервами, через цилиарный ганглий, к тригеминальному ганглию вблизи дна четвертого желудочка.
Эфферентная дуга вагус, волокна дыхательного и рвотного центров.
Эффекты брадикардии, синусовая остановка, остановка дыхании, тошнота

Профилактика: все это (брадикардия, остановка дыхания, тошнота) может быть до некоторой степени смягчено применением местных анестетиков (выключение афферентной дуги), избежанием гиперкапнии (которая, как полагают, сенситизирует рефлексы), и профилактическим применением гликопирролата или атропина.

Предоперационная оценка

Обычно многие из пациентов, нуждающихся в операциях на глаза, экстремальных возрастов. Большинство офтальмологических операций (в основном по поводу катаракты) выполняются амбулаторно, под местной анестезией, и это соотношение растет. Большинство пациентов — преклонного возраста и могут иметь одно или более серьезных системных заболеваний.

Пациентам, планирующимся для общей анестезии, должно быть выполнено основное обследование. Большинство центров не требуют от этих пациентов голодания, и легкий прием пищи за 2-3 часа до операции может быть менее раздражающим для этих пожилых пациентов и облегчить контроль диабета.

Предоперационная оценка перед операцией по поводу катаракты под местной анестезией должна включать:

Аксиальную длину.
МНО/АЧТВ если на варфарине или гепарине.
Уровень глюкозы у диабетиков.
Способность лежать без движений в течение 1 часа (сердечная недостаточность, артриты и т.д.).
Слух/уровень адекватности — будет ли способен пациент слышать и выполнять инструкции?
Уровень тревожности — нужна ли седация.
Способность переносить вспомогательную оксигенотерапию — есть ли риск задержки СО2, требующих подачи точных поддерживающих концентраций кислорода?
Профилактическое назначение антибиотиков не рассматривается как необходимое пациентам с кардиальными проблемами подвергающимся рутинным операциям на передней камере (катаракта).

Общая анестезия или местная?

С учетом особенностей типичной популяции офтальмологических пациентов, усматривается ряд причин избегать общей анестезии. К ним относятся:

Минимизация физиологических нарушений (включая нарушения сна после операции).
Урежение ПОТР.
Экономические преимущества — увеличение оборота пациентов (улучшение койко- дня и эффективности работы операционной), снижение нужды в сестринских ресурсах, обслуживании и т. д.

Есть ситуации, когда общая анестезия предпочтительна:

Если пациент отказывается от операции под местной анестезией. За исключением случаев запредельного риска, таким пациентам должна быть предложена общая анестезия при условии, что они полностью информированы о риске и они его приняли.
У детей, недостаточно образованных пациентов и/или имеющих проблемы с подвижностью.
Некоторые большие и длительные операции (окулопластики и витреоретинальные) также обычно выполняются под общей анестезией, так как ожидать, что пациенты перенесут их как-либо по-другому, нереалистично.
У пациентов, не способных лежать на спине или оставаться неподвижными в течение хотя бы 1 часа (хотя большинство хирургов могут оперировать не только в положении на спине, но и в положении «шезлонга»).

Местная анестезия при внутриглазных операциях

Анатомические основы

Глазница имеет 40-50 мм глубины, пирамидальную форму, с основанием, открывающимся наружу и верхушкой в глазном отверстии. Ее объем около 30 мл, 7 мл из которых занято глазным яблоком и его мышечным конусом, а остальное выполнено рыхлой соединительной тканью, через которую легко распространяются местные анестетики. Боковые стенки обеих глазниц образуют по отношению друг к другу угол в 90′, а угол между медиальной и латеральной стенками каждой из глазниц составляет 45. Медиальная стенка параллельна сагиттальной плоскости.

Глазное яблоко лежит в передней части глазницы и сидит выше и латеральнее (т. е. ближе к крыше, чем к дну, и ближе к латеральной стенке, чем медиальной). Эти взаимоотношения важны для рассмотрения доступа иглы в глазницу, который обычно выполняется либо медиально, либо инфериолатерально, там, где щель между глазным яблоком и стенкой глазницы максимальна.

Склера образует фиброзную массу глазного яблока. Ее толщина 1 мм и, несмотря на плотность, она легко прокалывается острой иглой. Глубже склеры лежит увеальный тракт, который включает в себя цилиарное тело, радужную оболочку и хориоидный слой. Поверхностнее склеры, и включая ее, находится мембранозная капсула Тенона, лежащая прямо под конъюнктивой. Она легко различима, так как имеет белый цвет и не имеет сосудов, в отличие от нижележащей васкуляризированной склеры.

Четыре прямые и две косые мышцы контролируют движения глаза и влияют на ВГД. Боковые прямые иннервируются отводящим нервом (шестая черепная пара), верхняя косая блоковым нервом (четвертая черепная пара) и все остальные — глазодвигательным нервом (третья черепная пара). Прямые мышцы формируют мышечный «конус», в котором находятся сенсорные и моторные нервы, цилиарный ганглий, глазной нерв, артерия и вена сетчатки. Через этот конус перибульбарно введенные местные анестетики должны проникать или диффундировать для реализации своего действия.

Четвертый, шестой и третий черепные нервы входят в конус, пронзая мышцы по их внутриконусной поверхности. Это только моторные нервы. Сенсорное обеспечение происходит через ветви тройничного (пятого) черепного нерва. Первое (разделение/ответвление тройничного нерва (глазной нерв) входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и посылает ветви через конус к склере и роговице и экстраконально к верхнему веку и конъюнктиве после выхода из глазницы через верхнюю глазничную вырезку. Второе ответвление (верхнечелюстной нерв) входит в глазную щель. Ветви этого нерва полностью экстракональны и снабжают нижнее веко и нижнюю конъюнктиву после выхода из глазницы через нижнее глазничное отверстие.

Цилиарный ганглий, лежащий в конусе, посылает сенсорные волокна от глазного яблока к V1, получая парасимпатические ветви от (моторные) третьего краниального нерва, и симпатические волокна от каротидного сплетения.

Методики блокад глаза

Ретробульбарный блок

Местный анестетик располагается в мышечном конусе (ретробульбарно интраконально), блокирует цилиарный ганглий, сенсорные нервы к склере и роговице, и моторные нервы к экстраокулярным мышцам. Тем самым обеспечивается анестезия и акинезия с быстрым, предсказуемым развитием действия, с использованием небольших объемов раствора.

В настоящее время этот блок не рекомендуется из-за возможных следующих осложнений:

Перфорация глазного яблока (частота 0,1%- 0,7%).
Внутрисосудистое введение.
Кровотечение (частота 1%)
Пенетрация и инъекция в оболочку глазного нерва (частота 0,27%), что ведет к повреждению глазного нерва, субарахноидальному распространению, парезу ствола мозга и остановке сердца — дыхания.

Перибульбарный блок

Впервые описан в 1986 г. Местный анестетик располагается в глазнице, но вне мышечного конуса (перибульбарно периконально). Вероятность осложнений, таким образом, ниже. Наиболее часто применяемая методика включает первичную инфериолатеральную инъекцию. дополняемую медиальной инъекцией. Однократная инфериолатеральная инъекция нередко адекватна для анестезии, но может быть непредсказуемой для полной акинезии.

Процедура

Налаживают в/в доступ и мониторинг.
При показаниях используют минимальную седацию, например, мидазолам 0,5-1,5 мг ± альфентанил 250 мкг или фентанил 50 мкг.

Местный топический анестетик закапывают в анестезируемую конъюнктиву. Аметокаин 1% эффективен, но может замутнить роговицу. Оксибупрокаин 0,4% (Беноксинат®) лучшая альтернатива или проксиметакаин 0,5%, вызывающий в начале применения меньшее жжение.

Пациент лежит на спине, его просят смотреть прямо вперед (устремленный взгляд).
Недоминирующей рукой пальпируют соединение двух медиальных и одной латеральной третей края глазницы, где ощущается бороздка на соединении верхней челюсти и скулы.

Сразу латеральнее этой точки и на 1 мм выше края глазницы, вводят стандартную подкожную иглу 25 G и 25 мм длиной («длинная оранжевая»), присоединенную к 10 мл шприцу, и медленно проводят кзади перпендикулярно всем плоскостям. Проникновение иглы может быть либо чрескожным либо, при оттягивании нижнего века, трансконъюнктивальным.

Если кончик иглы упирается в кость, его перенаправляют слегка кверху и медиально повторяя попытку пройти, следуя конфигурации дна глазницы.

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет предположительного уровня заднего полюса глазного яблока (т.е. до тех пор, пока павильон иглы не достигнет плоскости радужной оболочки). Необходимо тщательно наблюдать за глазным яблоком на предмет появления каких-либо признаков его ротации во время введения иглы, которые могли бы указывать на контакт со склерой. Следует избегать соблазна покачивания иглы для подтверждения того, что склера не вовлечена. Это может повысить риск кровотечения.

После аспирации медленно вводят 6-8 мл местного анестетика. Глазное яблоко можно пальпировать другой рукой для оценки его напряженности. Инъекцию прекращают если глазное яблоко становится напряженным/выбухающим или если опускается верхнее веко, так как это может означать ретробульбарное введение, требующее значительно меньшего объема препарата.

После извлечения иглы небольшой объем раствора находится в окружности нижнего века.
После инъекции осуществляют пальцевой массаж или применение сдавливающего устройства (баллон Хонана) для распространения местного анестетика и скорейшей нормализации внутриглазного давления

Блок оценивают через 5-10 минут, и, если нужна более выраженная акинезия, может быть выполнена повторная инъекция. В современной офтальмологической практике полная акинезия глаза нужна не так часто, а вторая инъекция удваивает риск повреждения острой иглой. Надобность следует обсудить с хирургом.

Аналогичной иглой вход может быть осуществлен в точке сразу медиальнее от слезного выроста. Иглу проводят срезом от глазного яблока, под углом 10° к сагиттальной плоскости, в направлении медиальной стенки глазницы. При контакте с медиальной стенкой иглу слегка подтягивают и перенаправляют латерально.
Если планируется и медиальная и латеральная инъекция, объем раствора для каждой 4-5 мл.

Более значительные объемы растворов, необходимые для перибульбарного блока, имеют тенденцию вызывать смещение глазного яблока вперед и временное повышение ВГД. Для интактного глаза это последствий не имеет, но может быть проблематичным, если глазное яблоко открыто во время операции.

Повышенное ВГД обычно проходит по мере распределения раствора вокруг глазного яблока, в качестве альтернативы может быть использован баллон Хонана. Это тампонада, приложенная к глазу с заданным давлением (25 мм рт. ст.) со сдавлением глаза, транзиторно повышающем ВГД в дальнейшем. Однако во время сдавления, объем крови и влаги передней камеры в глазу снижается. По мере снятия тампонады, «пустой» глаз становится гипотоничным и остается таким около 15 минут, пока кровь и влага передней камеры не восстановят свои объемы.

Однократная инъекция по медиальному краю глазной щели

Медиальная стенка глазницы продолжается прямо кзади и отделяется от глазного нерва и больших кровеносных сосудов медиальной прямой мышцей. В последнее время одноинъекционная методика с медиальным доступом пользуется все большей популярностью в связи со сниженным риском перфорационных повреждений.

Иглу 25G 22 мм с коротким срезом вводят через слезный вырост и продвигают прямо кзади.
На глубине 15-20 мм ощущается щелчок (прохождение через медиальную препятствующую связку) и глаз возвращается в положение «устремленного взгляда».
После аспирации вводят 8-10 мл раствора.
Опасности перфорации глазного яблока и кровоизлияний могут быть снижены применением этой методики, но может потребоваться вторая, инфериолатеральная инъекция (в 10-40% случаев).

Так как иглу вводят параллельно медиальной стенке глазницы, вероятность перфорации глазного яблока меньше, чем при инфериолатеральном доступе, и, таким образом, эта методика может быть более безопасной при аксиальной длине более 26 мм.
Хемоз и переднее распространение раствора в мягкие ткани век типично, но уменьшается после сдавления глазного яблока и редко становится проблемой.

Противопоказания

МНО > 2,5. При возможности лечение варфарином следует отрегулировать таким образом, чтобы МНО снизилось менее 2,5. Если это возможно (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца) следует взвесить относительную опасность общей анестезии. Альтернативным выбором будет применение суб-Теноновского доступа или только топической анестезии.

Аксиальная длина более 26 мм. У пациентов с тяжелой миопией глазное яблоко часто имеет длинный передне-задний диаметр («колбасовидное» глазное яблоко). Это повышает вероятность перфорации глазного яблока (диагностируемой по внезапной боли во время введения, потере зрения, ослаблению красного рефлекса или кровоизлиянию в стекловидное тело). В случаях, когда аксиальная длина превышает 26 мм, следует подумать об однократной медиальной инъекции в середину угла глазной щели, суб-Теноновском доступе, только топической анестезии или общей анестезии.

Перфорированный или инфицированный глаз.
Неспособность пациента лежать ровно или смирно.

Осложнения

Как при ретробульбарном, но реже.
Опасность осложнений при ретробульбарной анестезии хотя и перевешивается преимуществами, все же ощутима: между 1:750 и 1:360 местных анестезий сопровождаются «жизнеугрожающими» или «серьезными» осложнениями соответственно. Частота перфораций глазного яблока менее 0,1%. Ретробульбарные кровоизлияния могут быть распознаны по быстрому набуханию глазницы и выбуханию глаза. Следует немедленно информировать хирурга и оценить пульсацию центральной артерии сетчатки. Если она нарушена, для снижения ВГД может потребоваться латеральная кантотомия.

Перфорация глазного яблока не всегда очевидна. Она может быть замечена во время операции, если глаз становится гипотоничным, в каковом случае возникает серьезный риск кровоизлияний и отслойки сетчатки, которые могут потребовать лазерной ретинопексии или витрэктомии.

Суб-Тенон блок

Эта методика пользуется растущей популярностью, так как является легкой, безопасной и эффективной альтернативой ретро- и перибульбарной анестезии. Ее преимущество в отсутствии необходимости «слепого» введения иглы в глазницу и, соответственно, риска ожидаемых осложнений, обсужденных выше.

Методика заключается в расслоении ниже капсулы Тенона и проведении тупой изогнутой канюли (Саутгемптонская канюля) в это пространство ниже экватора для размещения раствора местного анестетика. Она эффективно блокирует цилиарный ганглий, а также длинные и короткие цилиарные нервы. Более значительные объемы, располагаемые более кзади требуются для блокирования моторных нервов и экстраконеальных ветвей глазного и верхнечелюстного нервов.

Наносят топический анестетик на конъюнктиву и оттягивают нижнее веко либо с помощью ассистента, либо зеркала.
В нижненазальном квадранте конъюнктиву поднимают зажимом Мурфилда в точке 5- 7 мм от лимба (пациента в сознании просят смотреть вверх и наружу).

Небольшой разрез конъюнктивы производят пружинящими ножницами с тупыми концами (ножницы Весткоттса), который затем используется для отслоения нижненазально в плоскости между склерой и капсулой Тенона (капсула Тенона белая и неваскуляризированная, чем отличается от васкуляризированной склеры).

Как только тупая изогнутая саутгемптонская канюля оказалась в этой плоскости, ее проводят кзади и выше экватора и вводят 3-5 мл местного анестетика. Необходимо позаботиться о том, чтобы расслоение было выполнено в правильной плоскости. Если канюля оказалась субконъюнктивально, это будет очень заметно при попытке ввести раствор.

Суб-Тенон блок можно безопасно применять у пациентов с аксиальной длиной более 26 мм. Это блок выбора у антикоагулированных пациентов, так как любая кровоточащая точка может быть прямо каутеризирована. Его проще всего выполнить хирургу, хотя все чаще это делают анестезиологи.

Осложнения

Конъюнктивальная гематома. Бывает редко (менее 0,5%) и обычно легко лечится каутеризацией.

Топическая/инфильтрационная анестезия

Операции на переднем сегменте (принципиально катаракта) могут быть выполнены под:

Субконъюнктивальная инъекция, при которой небольшой объем местного анестетика рядом с верхним лимбом вводит хирург.
Топическая корнеоконъюнктивальная анестезия, при которой для обеспечения анестезии может быть использован топический препарат. Бупивакаин 0,75% эффективен, но может вызывать жжение в начале действия и замутнять роговицу. Оксибупрокаин 0,4% (Беноксинат®) или проксиметакаин 0,5% лучше.

При обеих этих методиках анестезия не такая полная, как при формальных глазных блокадах Радужная оболочка и цилиарное тело сохраняют свою чувствительность и акинезия не характерна. Хирург и персонал будут нуждаться в обеспечении хорошего контакта, поддерживаемого с пациентом постоянно. Может быть полезна легкая премедикация анксиолитиками.

Растворы местных анестетиков

Наиболее часто используемый раствор местного анестетика — смесь лидокаина 2% и бупивакаина 0,5-0,75% в соотношении 1:1. Адреналин мало что добавляет качеству блока и его лучше избегать.
Гиалуронидазу следует добавлять для улучшения распространения и снижения ВГД. Применяемая концентрация от 10 до 30 ед/мл.
Ощелачивание и согревание местных анестетиков (до 37°) может снизить латентность и болезненность при введении.
Прилокаин 3% с фелипрессином недавно были признаны производителями непригодными для глазной анестезии после нескольких случаев атрофии глаза.

Совместная рабочая партия по анестезии в офтальмологической хирургии

В 1993 г. Королевский колледж анестезиологов и Королевский колледж офтальмологов опубликовали руководство, определяющее роль и ответственность анестезиолога при внутриглазных анестезиологических операциях под местной анестезией.

Было согласовано, что анестезиолог должен присутствовать при подобных случаях, на протяжении всей операции обеспечивая мониторинг общего состояния и, при возникновении необходимости, реанимационного пособия. Кроме того, было рекомендовано, чтобы анестезиолог нес ответственность за обеспечение седации, где она необходима, выполнял местноанестезирующие блокады, обеспечивал венозный доступ. Эти рекомендации не распространяются на простую инфильтрационную анестезию для экстраокулярных операций.

В 2001 г. это руководство было усовершенствовано следующими рекомендациями:

Местная анестезия должна выполняться только соответственно подготовленным персоналом.
Хирург может выполнить топическую, субконъюнктивальную и суб-Тенон анестезию без присутствия анестезиолога.
Анестезиолог должен быть доступен при операциях, выполняемых под ретро- и перибульбарной анестезией.
Анестезиолог обязан присутствовать и нести личную ответственность за операции с применением седации.

Общая анестезия при офтальмологических операциях

Цель — минимизация повышения ВГД с одновременным поддержанием сердечно-сосудистой стабильности и недопущение избыточной глубины анестезии в популяции пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания

Предпочтение пациента.
Другие факторы пациента (например, расстройства движения, деменция, клаустрофобия).
Длительные операции (например, витреоретинальные).
Множественность зон операции (например, окулопластика с взятием пересаживаемого трансплантата с другой части тела).

Перед операцией

Кроме рутинных консультаций и исследований во время предоперационного визита необходимо выявить пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, сердечно-сосудистые. Инсулин-зависимым диабетикам часто придется снижать их утреннюю дозу инсулина и голодать. Таким пациентам потребуется тщательный мониторинг глюкозы в крови, и установление контролируемого эугликемического режима.

ЭТТ или ЛМ?

В отсутствие противопоказаний ЛМ идеальна. Отпадает необходимость в ларингоскопии с ее негативным влиянием на ВГД После установки она вызывает минимальную стимуляцию и позволяет использовать более поверхностную анестезию. Лучше и качество пробуждения.

ИВЛ или СД?

Для малых и трансокулярных операций самостоятельное дыхание приемлемо. Контролируемая вентиляция имеет ряд преимуществ при внутриглазных и более объемных операциях. Она позволяет более точно контролировать СО2 (снижая ВГД и чувствительность окуломедуллярного рефлекса) и делает доступными преимущества сбалансированной методики.

Вентиляция через ЛМ обычно проходит спокойно. Следует избегать высокого давления в дыхательных путях (>15 см Н2О сопровождается повышением риска инсуффляции в желудок), по возможности регулируя дыхательный объем и применяя более симметричное соотношение вдоха к выдоху (например, 1:1,5 в противоположность 1:3).

Всегда мониторируют кривую СО2. Любые ее изменения обычно возвещают об изменениях вентиляции еще до того, как они станут очевидными клинически (например, смещение ЛМ, неадекватная мышечная релаксация).

Рутинно используют нейростимулятор. Хирурги-офтальмологи значительно хуже переносят кашель и рвотные движения, чем их коллеги ортопеды!

Закись азота?

Закись азота не следует применять при витреоретинальных операциях, если планируется применение внутриглазных пузырьков газа сульфургексафлюорида (SF6) или чего-то подобного. Следует заблаговременно обсудить с хирургом.

Дополнительный местный блок?

Используемый в качестве дополнения к ОА, блок может быть выполнен после индукции. Однако, так как принципиальное преимущество местного блока заключается в возможности отказаться от ОА. при применении его в качестве дополнения к ОА, его соотношения риск/польза меняется, и он может быть уже не так хорош. Вероятно, единственное показание к местному блоку, дополняющему ОА, будет витреоретинальная хирургия. В этом случае применяют суб-Тенон блок (с пренебрежимым риском).

Пробуждение без кашля

При ЛМ пробуждение и удаление самой ЛМ обычно происходит очень гладко. Если применена ЭТТ, при интубации стоит оросить голосовые связки лидокаиом. К сожалению, его эффект короток и при экстубации он может уже закончиться. Другие методики — экстубация на глубоком уровне анестезии; введение болюсно в/в лидокаина (1 мг/кг) или пропофола (30-40 мг) за 1 минуту до экстубации.

Лучше всего не уменьшать уровень анестезии до полного завершения операции и снятия «клеящихся» обкладных пеленок (если был применен блок, удаление пеленок вполне может оказаться наиболее стимулирующей частью операции). Если при пробуждении случилась гипертензия (что, соответственно, повышает ВГД), она может быть смягчена в/в применением лидокаина и/или бета-блокаторов.

Стандартная методика

В/в индукция: пропофол болюсно или инфузия по целевой концентрации.
Дыхательные пути: усиленная ЛМ, если позволяет ситуация.
Применяют ИВЛ.
Поддержание: инфузия пропофола (около 5 мг/кг/ч в стабильной стадии, или 2,5 мкг/мл при инфузии по целевой концентрации) Подходят и ингаляционные анестетики.
Легкие вентилируют кислородо-воздушной смесью или смесью закиси азота с кислородом.
Анальгезию обеспечивают альфентанилом/ фентанилом или местноанестезирующим блоком — при показаниях.

Следует обратить внимание на следующие общие обстоятельства:

Неоперируемый глаз следует защитить бинтом и пластырем.
Доступ к дыхательным путям может быть ограничен обкладочными пеленками, столиком с инструментами, и оборудованием, окружающим эту зону. Очень низким должен быть порог готовности отодвинуть любое препятствие с пути к инспекции дыхательных путей при возникновении подозрения на трудности.
Профилактическое применение гликопирролата (200 мкг) снизит объем скапливающейся позади ЛМ слюны, (которая может, кроме того, излиться из угла рта и просочиться через обкладочные пеленки). Это может также уменьшить вероятность развития и тяжесть «окулокардиальной» брадикардии.

После операции

Потребность в анальгезии обычно невелика, особенно если применена дополнительная местная анестезия. Тошнота и рвота типичны после операций по поводу косоглазия, но невелики в большинстве других случаев. Было показано, что профилактика дроперидолом (75 мкг/кг) эффективна при операциях по поводу косоглазия.