Анестезия при пластических операциях ставит массу проблем перед анестезиологом в виде широкого спектра необходимых действий и методик. Успех или неудача операции может зависеть от тщательного и осторожного воздействия на физиологию пациента с целью оптимизации ее состояния. Жизненно важно тесное взаимодействие между анестезиологом и хирургами.
Операции, фигурирующие в списке пластических, могут варьировать от простых иссечений пораженных участков кожи до обширных и длительных реконструкций после травмы или злокачественных новообразований. Операции часто чрезвычайно специализированы, и некоторые из них в Великобритании могут быть выполнены только в соответствующих центрах.
Анестезиологические методики
Разнообразие операций
Сложность анестезии варьирует от рутинной до чрезвычайно проблемной. Некоторые обширные операции (например, восстановления свободным лоскутом или черепно-лицевые реконструкции) могут сопровождаться значительной кровопотерей, требовать инвазивного мониторинга и интенсивного наблюдения, и лечения после операции.
Амбулаторная анестезия
Малые операции выполнимы амбулаторно, например, коррекция оттопыренных ушей, фасциоэктомия Дюпюитрена, или иссечение пораженных участков кожи.
Региональные методики
Малые поверхностные операции могут быть выполнены с применением только инфильтрации местным анестетиком. Операции на верхних и нижних конечностях особенно подходят для региональных или периферических блокад нервов. Седация в дополнение к региональным методикам может потребоваться у тревожных пациентов или для длительных операций. Эффективен пропофол (1-2 мг/кг/ч с добавлением альфентанила 20мкг/мл), дополненный небольшими дозами мидазолама (1-2 мг/кг).
Операции на значительных площадях поверхности тела (например, иссечения и пересадка кожи по поводу опухолей) у пациентов, которым противопоказана общая анестезин, могут быть выполнены с применением обширной инфильтрации местного анестетика и внутривенной седацией. Дробная седация кетамином (10 мг) и мидазоламом (1 мг) будет безопасной и мощной комбинацией анальгезии/седации у пожилых.
Трудные дыхательные пути
Нередки пациенты с патологией головы и шеи, затрудняющей ведение дыхательных путей, — анатомические деформации вследствие опухолей, травмы, инфекций, прошлых операций или рубцов. Необходимо владение методиками ведения трудных дыхательных путей и доступность оснащения (например, оптоволоконная интубация).
«Разделенные дыхательные пути» — регулярная черта операций на голове и шее. Следует обсудить с хирургом, какую трубку и каким путем ввести в трахею, обеспечив при этом оптимальный хирургический доступ (орально, назально, с переходом на трахеостомию?). Как зафиксировать трубку (привязать, приклеить, пришить)?
Затрудненный доступ к пациенту
Операционное поле может быть обширным (например, при обработке ожогов) или множественным (например, при операциях свободным лоскутом). Это может стать причиной дополнительных трудностей с:
- Консервацией тепла. Может быть трудно получить достаточный доступ к поверхности тела, необходимый для поддержания температуры. Обогревающие одеяла полезны.
- Мониторингом. Возможны затруднения с адекватным размещением электродов ЭКГ, датчика пульсоксиметра, манжеты АД.
- Сосудистым доступом. Канюлю располагают на удалении от операционного поля. При необходимости используют сосуды бедра или стопы. Нужны удлинители инфузионных систем.
Гладкое пробуждение
Избегать кашля и напряжения пациента в конце операции, т. к. они могут привести к напряжению линий тонких швов, усилить кровоточивость и образование гематом, особенно при операциях на лице. Комбинация поддержания пропофолом и ларингеальной маски, в частности, обеспечивает гладкое пробуждение.
Внимание к деталям
Успешная анестезии при пластических операциях требует непрерывного и тщательного ими мания к деталям. Пациенты, подвергающиеся эстетическим операциям, имеют высокие ожидания и должны быть хорошо информированы.
Анальгезия
Обезболивание всегда проблема для анестезиолога, основной вопрос качества. На практике эффективное обезболивание у пациентов, восстанавливающихся после пластических операций, легче достижимо по нескольким причинам:
- Большинство операций выполняется на поверхности тела. Они имеют тенденцию к меньшей болезненности, чем полостные операции, и обычно допускают инфильтрацию местным анестетиком. После операций на конечностях может быть целесообразным применение катетерных технологий.
- Пациенты, пробуждающиеся после операций на голове и шее, нередко чувствуют себя на удивление комфортно, несмотря на объем операции.
- Основные полости тела и мышцы передней брюшной стенки обычно не вовлечены. Боль, испытываемая после абдомиопластики, значительно слабее боли после лапаротомии.
- Пластические операции редко сопровождаются новыми пересечениями длинных костей.
- Желудочно-кишечный тракт обычно не вовлечен. Оральный путь введения препаратов часто остается доступным, что облегчает дозирование и назначение анальгетиков
Длительные операции
Пациенты, подвергающиеся сложным реконструктивным операциям, могут пробыть в операционной многие часы. Следующим обстоятельствам должно быть уделено пристальное внимание:
Сосудистый доступ. Следует убедиться, что установленные линии не окажутся в зоне операции. Инвазивный артериальный мониторинг весьма желателен, так как делает более точным измерение АД без частого раздувания манжеты и позволяет регулярно контролировать газы крови. Центральный венозный катетер поможет оценивать внутрисосудистый объем и обеспечит надежный венозный доступ в послеоперационном периоде. Устанавливают по крайней мере одну периферическую канюлю большого диаметра (14-16 G) для инфузии жидкости в операционной. Канюля меньшего диаметра (20- 22 G) поможет наладить АКП.
Кровопотеря. Следует убедиться, что кровь совмещена. Первичный разрез обычно бывает периодом наибольшей кровопотери, и осторожное применение гипотензивных методик может помочь его уменьшить. Последующие потери могут быть скрытыми и нетипичными. Необходимо следить за взвешиванием салфеток, гемоглобином и гематокритом регулярно, оценивать визуально.
Жидкостной баланс. Мочевой катетер очень важен. Необходим тщательный мониторинг жидкостного баланса, особенно у детей и пациентов с ослаблением кардиореспираторной функции.
Температура тела. Мониторируют внутреннюю температуру (например, в прямой кишке, носоглотке или пищеводе). Температуру поддерживают, применяя низкий поток вдыхаемой газовой смеси, тепло-влагосберегающие фильтры, обогреватели инфузионных смесей, обогревающий матрац или наружное согревающее одеяло, поддерживая температуру в операционной (например, 24°). Избегать перегревания. Температуру наружного обогревающего одеяла следует уменьшить еще до того, как измеряемая температура достигнет заданной, — нередко происходит перегревание.
Укладка. Следует убедиться, что такие структуры, как шейный отдел спинного мозга или плечевое сплетение, не оказались в антифизиологическом положении. Позаботиться о местах сдавления кожи. Выступающие костные образования свободно обкладывают ватными прокладками («Gamgee»). Пятки приподнять над столом при помощи гелевых прокладок или башмаков.
Профилактика тромбоза глубоких вен. Венозная тромбоэмболия часто начинается во время операции. Все пациенты в периоперационном периоде должны получать гепарин подкожно по 5000 единиц дважды в день (или низкомолекулярный гепарин один раз в день), противотромботические чулки, перемежающуюся компрессию голеней во время пребывания в операционной.
Назогастральный зонд. Подумать об опорожнении желудка. Дети особенно склоню» к застою содержимого в желудке во время длительных операций.
Защита глаз. Глаза свободно прикрывают салфетками, которые фиксируют пластырем. Салфеток не должно быть слишком много, так как это может нарушить естественную защиту глаз, выполняемую костной глазницей. В профилактическом применении мазей с антибиотиками надобности нет. Защищать поверхность роговицы от высыхания, которое может привести к ее повреждению.
Давление в манжете ЭТТ. Давление в манжете будет постепенно повышаться, если применяется N2О. По мере возможности в процессе анестезии давление в манжете следует перепроверять. В качестве альтернативы, манжету с самого начала можно заполнить газом, содержащим закись азота, или физраствором.
Послеоперационное ведение. Предпочтительное для послеоперационного ведения отделение следует обсудить с медсестрами и хирургом. Хирурги часто предпочитают вернуть пациента в отделение пластической хирургии, где уход за ранами и сестринский уход будут в большей степени соответствовать специфике операции. Пристальное наблюдение за пациентом, инвазивный мониторинг, и регулярный контроль за газами крови более достижимы в условиях ОРИТ/ БВЗ. На практике конфликты редки. Место ведения ближайшего послеоперационного периода принципиально диктуется общим состоянием пациента.