Общие принципы для лапароскопической хирургии

Лапароскопические методики разработаны для многих операций, включая холецистэктомию, фундопликацию, ваготомию, гемиколэктомию, грыжесечение, аппендэктомию и экстирпацию пищевода.

При сравнении с лапаротомией преимуществами лапароскопии являются:

Меньшая травматизация тканей при хирургическом доступе.
Меньше размер раны и послеоперационная боль.
Меньше страдает после операции функция дыхания: после открытой холецистэктомии форсированная жизненная емкость легких уменьшается приблизительно на 50%, и эти изменения остаются очевидными до 72 ч. После лапароскопической холецистэктомии этот показатель уменьшается приблизительно на 30% и нормализуется через 24 ч.
Менее выражен послеоперационный парез кишечника.
Ранняя активизация.
Меньше длительность госпитализации.

Хирургические требования

Гравитационное смещение внутренних органов от места операции.
Декомпрессия внутренних органов, особенно желудка (назогастральный зонд) и мочевого пузыря (мочевой катетер). Снижает вероятность повреждений при введении троакара.
Пневмоперитонеум. Отделяет внутренние органы от брюшной стенки. Для большинства операций внутрибрюшное давление 15 мм рт. ст. достаточно. Современное оборудование имеет автоматические ограничители внутрибрюшного давления. При использовании старого оборудования, которое может не иметь автоматических ограничителей, возможно нагнетание газа до 40 мм рт. ст., выше — необходима осторожность.

Для создания пневмоперитонеума можно использовать двуокись углерода. Ее преимущества во взрывобезопасности что позволяет применять диатермию или лазер. К недостаткам относятся системная абсорбция и болезненное раздражение брюшины.

Интраоперационные эффекты лапароскопических операций

Пневмоперитонеум повышает внутрибрюшное давление. При внутрибрюшном давлении <15 мм рт. ст., физиологические изменения минимальны. Этот показатель должен мониторироваться инсуффлирующим оборудованием.

Положение пациента. При операциях на верхних отделах брюшной полости пациент лежит с приподнятым головным концом стола (положение, обратное положению Тренделенбурга). Для операций на нижних отделах брюшной полости пациент укладывается с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Обычно угол наклона стола 10-15 градусов. Некоторые хирурги при холецистэктомии оставляют стол в обычном положении. Эти изменения положения могут усилить стресс сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Системная абсорбция двуокиси углерода может стать причиной гиперкарбии и ацидоза.

Экстраперитонеальная инсуффляция газа случается при смещении троакара или при надрывах тканей газом при избыточном давлении. Это может стать причиной подкожной эмфиземы, пневмоперикарда и пневмоторакса.

При непреднамеренном попадании троакара в сосуд может произойти венозная газовая эмболия. Проявляется острой правожелудочковой недостаточностью, снижением EtСО2, аритмиями, ишемией миокарда, гипотензией, повышением ЦВД.

Непреднамеренные повреждения внутренних структур — крупных сосудов, полых органов, печени, селезенки могут быть обнаружены во время операции. После операции проявляются болью, гипотензией, гиповолемией, перитонитом, септицемией.

Дыхание – диафрагмальное смещение снижает легочные объемы и эластичность, повышает сопротивление дыхательных путей и вентиляционно/перфузионное соотношение, риск гипоксии/гиперкарбии вследствие гиповентиляции, повышается риск регургитации.

Сердечно-сосудистая система – повышается системное сосудистое сопротивление, растет среднее артериальное давление, сдавливается нижняя полая вена, снижается венозный возврат и сердечный выброс.

Почки – снижается почечный кровоток, темп гломерулярной фильтрации и темп диуреза.

Анестезиологическое обеспечение

Перед операцией

Противопоказания к лапароскопической операции относительны. Успешно лапароскопические операции выполнялись пациентам с гипокоагуляцией, значительным ожирением и беременностью.
Крепкие молодые пациенты физиологические сдвиги переносят хорошо.
Пожилые пациенты с сердечно-лёгочными заболеваниями имеют более выраженную и разнообразную реакцию.
NCEPOD 1996/1997 рекомендует большую осторожность у пациентов с риском анестезии по ASA > 3, старше 69 лет, с сердечной недостаточностью в анамнезе и имеющих выраженную ИБС.
Пациентов с выраженными заболеваниями сердца и легких необходимо тщательно обследовать и оптимизировать перед операцией; оперировать должен хирург, имеющий хороший опыт в данной области. Необходима осторожность в отношении пациентов, оперируемых амбулаторно и, возможно, не вполне адекватно подготовленных.
Перед операцией целесообразно назначить 1 г парацетамола per os и НПВС, например, диклофенак 50-100 мг per os за 2 ч до операции.
Необходимо быть готовым к переходу к открытой операции (1-7%).

Во время операции

Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией, защищающей от легочной аспирации, позволяет проводить ИВЛ, в том числе с ППД. Применение ППД позволяет преодолеть респираторные эффекты пневмоперитонеума и гиперкарбии. Хорошая мышечная релаксация снижает внутрибрюшное давление, необходимое для адекватного хирургического доступа. Действие релаксантов следует мониторировать.

Индукция – избегайте чрезмерного раздувания желудка при масочной вентиляции
Назогастральный зонд: ввести и аспирировать содержимое желудка. Это снизит риск повреждения желудка при введении троакара и облегчит хирургический доступ.
При операциях на нижних отделах брюшной полости используют мочевой катетер, так как опорожнение мочевого пузыря снижает риск его повреждения.
Вентилировать до нормокарбии. Повышенное внутрибрюшное давление и системная абсорбция углекислоты потребуют повышенного минутного объема и повысят давление в дыхательных путях.
У пациентов с опущенным головным концом стола и пневмоперитонеумом необходимо наблюдать за положением интубационной трубки возможно ее эндобронхиальное смещение.

Опиоиды: короткодействующие опиоиды, такие как фентанил и альфентанил, можно использовать во время операции для прикрытия болевых стимулов, которые, возможно, будут короткими, но интенсивными.
Закись азота: беспокойства относительно проблем со вздутием кишечника и ПОТР подтверждены не были.
Ингаляционные анестетики: галотан лучше не применять, так как он сенситизирует миокард в присутствии гиперкарбии, возникает опасность аритмий.
Жидкости: гиповолемии следует избегать, в результате усиливается негативное влияние процедуры на сердечно-сосудистую систему.

Инсуффляция газа в брюшную полость с растяжением брюшины, повышение внутрибрюшного давления и изменения положения пациента могут инициировать ряд клинических реакций:

симпатическая реакция: наиболее часто в виде гипертензии, тахикардии, повышения сердечного выброса. Лечение: повысить концентрацию ингаляционного анестетика, короткодействующие опиоиды (альфентанил, ремифентанил), вазодилататоры и/или бета-блокаторы
депрессия ССС с падением сердечного выброса: гипотензия, тахикардия или брадикардия. Лечение: инфузия, вазодилататоры, инотропы
вагусные рефлексы: асистолия, синусовая брадикардия, узловой ритм, гипотензия. Лечение: ваголитики.

При интраоперационной гипоксии следует понимать о таких моментах, как:

гиповентиляция – пневмоперитонеум, положение, неадекватная вентиляция
вентиляционно/перфузионное соотношение – снижение ФОЕЛ, ателектаз, эндобронхиальная вентиляция, экстраперитонеальная инсуффляция газа, вздутие кишечника, легочная аспирация и, редко, пневмоторакс
сниженный сердечный выброс – сдавление нижней полой вены, аритмии, кровотечение, депрессия миокарда, венозная газовая эмболия, экстраперитонеальный газ.

Подкожная эмфизема во время процедуры крик об опасности! Остановите инсуффляцию газа, убедитесь, не подается ли он экстраперитонеально. В конце операции попросите хирурга удалить из брюшной полости как можно больше СО2 для уменьшения послеоперационной боли. Полезна инфильтрация краев раны местным анестетиком.

После лапароскопической холецистэктомии назогастральный зонд надо удалить перед отправкой пациента в палату пробуждения. После других операций — решить с хирургом.

После операции

Выраженность боли весьма вариабельна и наиболее тяжела в первые несколько часов после операции. Варьирует от боли в верхней части плеча (раздражение диафрагмы) до глубокой боли из-за самой операции. Значительный болевой синдром, затягивающийся более одного дня, заставляет думать о возможном наличии осложнений.
Следует назначить парацетамол по схеме либо опиоиды по потребности.
ПОТР: более чем 50% пациентам нужны антиэметики. Ввести во время операции или назначить после.

Особенности

Интраоперационный мониторинг: стандартный мониторинг, включая нейростимулятор. Очень важна возможность мониторировать ЕТСО2 и давление в дыхательных путях. У пациентов с тяжелыми сердечно-легочными проблемами целесообразно инвазивное измерение артериального давления и ЦВД.

Ларингеальная маска: некоторые анестезиологи применяют при лапароскопических процедурах, но это индивидуальный выбор. Потенциальные противопоказания: неопытный хирург, предположительно трудная операция, рефлюкс в анамнезе и исходно имеющиеся сердечно-легочные проблемы.

Некоторые короткие процедуры (лапароскопическая стерилизация) можно выполнять без мышечных релаксантов, но при условии, что оперирует опытный хирург.

Регионарная анестезия как самостоятельная методика в основном не используется из-за требуемого уровня анестезии, пневмоперитонеума, положения пациента и боли в надплечьях.

Летальность/осложнения. Частота осложнений – около 5%. Наиболее типично поверхностное инфицирование места вкола троакара возле пупка. Есть сообщения, описывающие случаи острой гипотензии, гипоксии и сердечно-сосудистого коллапса при лапароскопических операциях. Причины по-видимому многофакторны. Если пациент слишком нестабилен, надо быть готовым перейти к открытой операции.

Открытая операция или лапароскопическая. В случае холецистэктомии, лапароскопическая методика, если она возможна с хирургической точки зрения, есть метод выбора даже у пациентов высокого риска, что оправдывается послеоперационными преимуществами. Летальность после открытой холецистэктомии в целом менее 1%, но в популяции пожилых людей может достигать 10%. Число осложнений после открытой холецистэктомии достигает 20%. Для других операций достоверные данные отсутствуют.

Лапароскопическая аппендэктомия: не рекомендуется при подозрении на перфорацию отростка. Имеет преимущество хорошей диагностики, дающей возможность избежать ненужной лапаротомии в 20% случаев. К потенциальным преимуществам относятся лучший косметический результат, меньшая боль в области раны, более скорая активизация, но достоверно это не доказано. К недостаткам относят пневмоперитонеум и удлинение операции, к тому же это дороже.

Лапароскопическое грыжесечение: более применимо для непрямых грыж. Прямые грыжи более проблематичны. Случаи с высоким риском лучше оперировать открыто под местной анестезией. Очевидных после операционных преимуществ нет, при это общая длина разреза в обоих случаях одинакова. Недостатки лапароскопической методики связаны с общей анестезией и пневмоперитонеумом.