Удаление катаракты и имплантация искусственного хрусталика
Операция – Факоэмульсификация помутневшего хрусталика, удаление и замена искусственным внутриглазным имплантатом
Время – 20-40 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – Местноанестезирующие методики. ЛМ (армированная), СД/ИВЛ. ЭТТ с манжетой (RAE, армированная), ИВЛ.
Перед операцией
- Проверяют аксиальную длину (менее 26 мм для перибульбарного блока) и при необходимости МНО. Для операции под МА пациент должен быть в состоянии лежать ровно и спокойно.
- Зачастую выполняется амбулаторно.
Во время операции
- Используют вспомогательно кислород (через носовую канюлю).
- Мониторируют АД, SpО2, и при возможности выдыхаемую через нос СО2. Последняя служит индикатором апноэ и полезна при применении седации. Необходимо помнить, что применение седации у некоторых пациентов может послужить растормаживанию в большей степени, чем седации.
- Если необходима седация, можно применить 0,5-1,5 мг мидазолама с 25-50 мкг альфентанила. Это лучше сделать перед выполнением блокады. В операционной дожидаются пробуждения пациента, чтобы восстановить с ним контакт и не допустить сна, храпа и проблем с дыхательными путями.
После операции
- Нужны только простые оральные анальгетики.
Операции по поводу косоглазия
Операция – Экстраокулярные операции для коррекции косоглазия — могут быть унилатеральными и билатеральными
Время – 60-90 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – ЛМ (армированная), СД/ИВЛ. ЭТТ с манжетой (RAE, армированная), ИВЛ.
Перед операцией
- Популяция пациентов — в основном дети (чаще всего выполняемая детям офтальмологическая операция).
- Может быть амбулаторной.
- Предоперационная анальгезия (20 мг/кг растворимого парацетамола).
- Согласие на суппозитории.
Во время операции
- Повышенная частота окулокардиального рефлекса, поэтому атропин должен быть наготове.
- Суксаметоний применять не следует, так как тонус глазных мышц остается анормальным до 20 мин, что затрудняет хирургический доступ и коррекцию
- Применяют контролируемую или спонтанную вентиляцию через ЛМ или ЭТТ. Контроль СО2 может снизить вероятность развития и тяжесть окулокардиального рефлекса.
- Все анестетики нарушают движение глаз и положение нейтрального взгляда (признак Гведелла). Пропофол может нарушать это в наименьшей степени, а быстрое при его применении пробуждение позволяет быстро оценить качество коррекции. Анестезия ингаляционными анестетиками должна быть глубины, соответствующей сохранению нейтрального взгляда.
- Диколфенак ректально (1 мг/кг).
- Опиоиды можно не применять, снижая, таким образом, вероятность ПОТР.
После операции
- Послеоперационная боль умеренна и может быть лечена оральными анальгетиками и топически анестезирующими глазными каплями.
- Высокая частота ПОТР. Для профилактики эффективен дроперидол (75 мкг/кг).
Витреоретинальные операции
Операция – Внутриглазные операции. Витрэктомия, криотерапия, лазер, пломбаж, введение масла и/или газа, склеральная перетяжка («эксплантат»)
Время – 90-180 мин
Боль – +/++
Положение – На спине
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – ЛМ (армированная), ИВЛ. ЭТТ с манжетой (RAE), ИВЛ.
Перед операцией
- Популяция пациентов в основном возраста 60-70 лет. Возможны сопутствующие заболевания, такие как гипертензия, ИБС, диабет.
- Часто повторные операции. В прошлом у них, возможно, были неудачные попытки улучшения зрения и степень их тревожности перед операцией может быть высокой.
- Могут быть отслойки сетчатки, то есть полуэкстренные вмешательства.
Во время операции
- Операции характеризуются меняющимися периодами интенсивной и минимальной стимуляции. Достигать глубины анестезии, соответствующей этим колебаниям, без сопутствующего местного блока непросто.
- Операции часто длительны и выполняются в основном в темноте.
- Аксиальная длина обычно высока (глубокая миопия вызывает отслойку сетчатки), так что ретро/перибульбарный блок противопоказан. Идеален суб-Тенон блок в дополнение к ОА.
- Если необходимо, может быть выполнена под местной анестезией, но длительность операции у большинства пациентов делает это затруднительным.
- ИВЛ обычна. Методика ЛМ/пропофол/альфентанил — идеальна.
- Может быть использована внутриглазная тампонада газом (SF6 или C3F8), обычно к концу операции. К закиси азота хирурги от носятся по-разному. Возможно, лучше не включать ее вообще, так как хирурги редко информируют о своих действиях, и, по-видимому, неразумно заниматься балансировкой анестезии в то время, когда пора прекращать действие мышечных релаксантов.
- Криотерапия и склеральный отпечаток инициируют выраженную стимуляцию и, если блок не применяется, должны быть упреждены болюсным введением альфентанила.
- Осторожнее с преждевременным пробуждением пациента! Другой глаз нередко будет обследован, и, возможно, каутеризирован в конце операции.
После операции
- С блокадой потребность в послеоперационной анальгезии минимальна, и ПОТР редки.
- В противном случае применяют простые оральные анальгетики.
Дакриоцисториностомия
Операция – Зондирование слезного протока, введение дренажной трубки, формирование стомы между слезным мешком и слизистой носа
Время – 30-90 мин
Боль – +
Положение – На спине, голова слегка приподнята
Кровопотеря – Может быть относительно кровавой, с затеканием в носоглотку
Практические рекомендации – ЭТТ с манжетой, RAE, ИВЛ. ЛМ (армированная), ИВЛ.
Во время операции
- Диапазон лакримальных операций колеблется от простого зондирования слезного протока до введения дренажных трубок или форменной дакриоцисториностомии. Последняя обычно выполняется под ОА.
- Дакриоцисториностомия может быть кровавой, кровь будет попадать в носо- и ротоглотку. Растворы топических вазоконстрикторов (тампоны, смоченные раствором Моффата), уложенные после индукции могут это минимизировать.
- Интубация (оральная RAE или усиленная ЭТТ) определенно защитит нижележащие дыхательные пути, но в случаях, где применен топический вазоконстриктор, умеренная гипотензия и налажен контакт с хирургами, обычно применяется усиленная ЛМ. В любом случае необходима тампонада глотки.
- Контролируемая вентиляция, посредством улучшающей умеренной гипокапнии, может также внести вклад в вазоконстрикцию слизистой и улучшает операционное поле. При применении ЛМ, вентиляция с положительным давлением может снизить вероятность затекания крови в нижележащие дыхательные пути.
После операции
- Послеоперационная анальгезия обеспечивается оральными НПВС и парацетамолом/ кодеином.
Проникающие повреждения глаза
Операция – Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, ушивание повреждения
Время – 30-45 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – +
Практические рекомендации – ЭТТ (RAE, армированная), ИВЛ. ЛМ (армированная), ИВЛ.
Перед операцией
- Хотя относительно стандартно у взрослых, может быть трудно вести у детей. Наибольшей опасностью является повышение ВГД как до, так и во время операции, риск экструзии стекловидного тела, кровотечения и выпадение хрусталика.
- Боль, попытка потереть глаз, плач, задержка дыхания и стоны будут повышать ВГД. Для контроля над этим у детей может потребоваться в/в седация.
- Выполняют анальгезию (парацетамол или НПВС орально, или ректально). Опиоидов по возможности следует избегать (или, по крайней мере, применять осторожно, с антиеметиками), так как рвота также будет изменять ВГД в худшую сторону.
- У пациента может быть полный желудок. Травмированные дети могут иметь полный желудок спустя несколько часов после травмы.
Во время операции
Суксаметоний вызывает транзиторное повышение ВГД, и это весомая причина для отказа от него в случае открытого глаза. Однако препараты для индукции снижают ВГД, таким образом смягчая его эффект. Опасность суксаметония должна быть взвешена относительно опасности, представляемой полным желудком. Одинаковых случаев не бывает, и оценка должна включать суть травмы. степень имеющегося повреждения.
При наличии сомнений суксаметоний применяют после большой дозы препарата для индукции. Есть, однако, две практические альтернативы суксаметонию:
- Ждать. Если немедленное оперативное восстановление не императивно (а это бывает редко), операция может быть отложена на срок, снимающий проблему полного желудка. Можно использовать прокинетики.
- Если не ожидается проблем с верхними дыхательными путями, использовать быструю последовательную методику с рокурониумом (1 мг/кг), или «высокую дозу» векурониума (0,15 мг/кг).
- Прессорную реакцию на интубацию можно смягчить в/в введением лидокаина (лигнокаина) (1 мг/кг), в/в эсмолола, или дополнительным введением препарата для индукции непосредственно перед интубацией.
Опиоиды могут быть использованы как компонент сбалансированной методики.
После операции
- Анальгезия может быть обеспечена препаратами парацетамола/кодеина или диклофенаком орально/ректально.
Реконструкция по Моху
Операция – Пластическая операция на веке после удаления базальноклеточной карциномы
Время – 45-60 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Возможна под МА, но может потребовать забора жира или фасции с бедра, так что ОА может быть предпочтительна.
Энуклеация
Операция – Удаление глазного яблока по поводу опухоли или хронической инфекции
Время – 60-90 мин
Боль – ++
Положение – На спине
Кровопотеря – +
Практические рекомендации – Анестезия, как при витреоретинальных операциях. МА не подходит.
Эвисцерация
Операция – Удаление содержимого глазного яблока для последующего замещения протезом
Время – 60-90 мин
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Анестезия, как при витреоретинальных операциях. МА не подходит.
Шприцевание слезного канала у малышей
Время – мин
Боль – +
Положение – На спине
Практические рекомендации – Простая методика. СД через ЛМ. Тампонирование глотки для абсорбции всего «промывного».
Осмотр глаза под анестезией у малышей
Время – мин
Боль – +
Положение – На спине
Практические рекомендации – Опасность окулокардиального рефлекса. Иметь атропин 10 мкг/кг наготове.