Операции на плече выполняют очень широкому кругу пациентов, от крепких спортсменов с хроническим вывихом плеча до тяжелых ревматиков с множеством протезированных суставов и тяжелых системных заболеваний.
Общие положения
Операции на мягких тканях вокруг плеча часто чрезвычайно болезненны. Эта боль непрогнозируема и может длиться несколько дней, хотя очевидно наихудший период приходится на первые два дня.
Анестезия
Пациента обычно укладывают головой дистально к анестезиологу, что, в частности, требует особого внимания обеспечению контроля дыхательных путей («южно-изогнутая RAE» или армированная трубка), за исключением коротких операций, при которых возможно применение ЛМ. Необходимы удлиненные шланги для респиратора и трубки для забора проб газов.
Венозный доступ устанавливают на противоположной руке (с удлинителем системы) или на голени/стопе.
Пациент может быть уложен на спину с приподнятой головой, на бок или в положение «шезлонга». Повторные измерения АД выявят его падение вследствие возвышенного положения головы, и некоторым пациентам при укладке потребуются дробные введения вазоконстрикторов. Когда положение с возвышенным головным концом применяется у пациентов с нарушениями функции ССС, изменение положения производят медленно, иногда целесообразен инвазивный мониторинг АД.
У пациента, уложенного на бок, АД можно измерять на нижней руке или голени. Если измерение выполняется на голени:
- манжета должна быть правильного размера;
- еще до индукции анестезии, в наркозной комнате следует произвести контрольный замер АД и сравнить его с АД, измеренным на руке;
- при оценке мозгового перфузионного давления следует принять в расчет разницу вертикального расстояния от манжеты тонометра до головы.
Хотя кровопотеря значительной бывает редко, пациенты после операции могут быть в течение нескольких часов не способны к оральному приему жидкости.
Региональная анестезия является полезным дополнением при анестезии плеча, метод выбора — межлестничный блок. Хотя операции возможны с применением только региональной анестезии, местные анестетики значительно чаще используют как дополнение к ОА и для обеспечения послеоперационной анальгезии.
Если планируется межлестничный блок, пациента нужно предупредить о том, что у него может онеметь вся рука и что при пробуждении у него может быть ощущение невозможности вдохнуть полностью (паралич диафрагмального нерва). Межлестничный блок противопоказан пациентам с параличом диафрагмального нерва/диафрагмы на противоположной операции стороне или повреждением возвратного нерва. Для продленной послеоперационной анальгезии возможно применение межлестничных катетеров.
Если межлестничный блок неприменим, инфильтрация разумных количеств местного анестетика хирургом может также обеспечить послеоперационную анальгезию. Это особенно эффективно при операциях Банкарта и капсулярного смещения.
При восстановлении ротирующей манжеты для послеоперационной анальгезии можно использовать эпидуральный катетер, уложив его во время операции вокруг зоны восстановления. Регулярное болюсное введение (10 мл 0,25% бупивакаина каждые 2-4 ч) представляется более эффективными, чем постоянная инфузия.
Мощная анальгезия нередко требуется в течение 1-2 дней. Сочетание АКП/опиоид/ НПВС/парацетамол обычно эффективно. Также важно хорошо подобранное положение (сидя, с локтем, поддерживаемым подушкой).
Тотальное протезирование плечевого сустава
Операция – Замена плечевого сустава протезом
Время – 2-3 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине, голова приподнята, либо «шезлонг»
Кровопотеря – 250-500 мл
Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, межлестничный блок
Перед операцией
- Многие пациенты преклонного возраста, типичны тяжелые ревматоидные заболевания.
- Если планируется межлестничный блок, то необходимо выяснить состояние респираторной функции/резерва (в течение нескольких часов функция диафрагмы до некоторой степени будет утрачена).
- Необходимо обследовать дыхательные пути (особенно при ревматоидных артритах) и объем движений шеи. Некоторым пациентам потребуется оптоволоконная интубация.
Во время операции
- Межлестничный блок выполняют перед индукцией анестезии.
- Измеряют АД и устанавливают внутривенную инфузию с удлинителем капельниц на стороне, противоположной операции.
- Интубируют предварительно сформированной «южно-изогнутой» эндотрахеальной трубкой.
- Гипотензия в момент подъема головного конца стола типична. Сочетание эфедрина (6 мг в/в) и жидкостной нагрузки обычно эффективно.
- Если выполнен межлестничный блок, анестезия обычно протекает спокойно. Иногда избыточная стимуляция возникает на этапе обработки суставной впадины (получающей иннервацию также от уровня Тh2, не всегда перекрываемого блоком).
- Если межлестничный блок не используется, пациента грузят морфином и просят хирурга инфильтрировать местный анестетик (20- 30 мл 0,25% бупивакаина).
- Антибиотикопрофилактика.
- Нейромышечную функцию мониторируют на боковом малоберцовом нерве.
После операции
- Наиболее тяжела боль в течение 24 ч после операции. АКП/морфин дробно обычно удовлетворительны.
- НПВС полезны.
Особенности
- Воздушная/жировая эмболия редки.
- У пациентов высокого риска целесообразен инвазивный мониторинг АД.
Другие операции на плечевом суставе
- Анестезию большинства операций на плечевом суставе можно проводить согласно вышеизложенным рекомендациям. Артроскопические операции в целом менее болезненны и послеоперационная анальгезия будет достаточной, если хирург инстиллирует 10-20 мл бупивакаина 0,5% в полость сустава в конце операции.
- Операции Банкарта и укрепление капсулы по поводу хронического вывиха более болезненны у крупных, мускулистых пациентов, но в целом не так болезненны, как манжеточное восстановление или открытая акромиопластика.
- Массивные манжеточные восстановления часто чрезвычайно болезненны, и межлестничный блок особенно ценен. Следует подумать об АКП, нагрузочную дозу морфина следует ввести во время операции. Возможно применение межлестничного катетера с инфузией МА.
- После любой операции в зоне плечевого сустава боль непредсказуема, и некоторые пациенты после коротких операций страдают от тяжелой боли в течение нескольких дней. Анальгезия требует гибкого подхода.
- Отсутствие боли у пациентов после больших операций в области плеча, подключенных к АКП с морфином, не должно снижать бдительность. По окончании действия регионального блока для начала эффективной анальгезии может потребоваться некоторое время.
Манжеточное восстановление плеча
Операция – Восстановление надостистого сухожилия
Время – 60-120 мин
Боль – ++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Массивное манжеточное восстановление плеча
Операция – То же, что и выше, но более расширенное
Время – 120-180 мин
Боль – +++/+++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – Подумать о катетере для МА инфильтрационного/межлесничного блока
Субакромиальная декомпрессия
Операция – Резекция акромиона
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Мамфорда
Операция – Резекция корако-клавикулярного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/++++
Положение – На боку, на спине, или шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Операция Вивер-Данна
Операция – Реформирование клюво-ключичного сустава
Время – 60 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Операция Банкарта
Операция – Укрепление капсулы плечевого сустава
Время – 120 мин
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Манипуляция под анестезией по поводу «замороженного» плеча
Операция – Манипуляция под анестезией по высвобождению адгезивного «замороженного» плеча
Время – 5 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА
Операция Озаки
Операция – Открытая операция по высвобождению «замороженного» плеча
Время – 30 мин
Боль – +/+++
Положение – На спине, на боку
Кровопотеря – незначительна
Артроскопические операции
Операция – Диагностика, декомпрессия, акромиопластика, или плечевая манжета
Время – 30-120 мин
Боль – +/+++
Положение – На боку, шезлонг
Кровопотеря – незначительна
Практические рекомендации – При плечевом суставе эффективна МА