Операция — Удаление опухоли задней черепной ямки
Время — 3-14 ч
Боль — +/+++
Положение — см. ниже
Кровопотеря — 100-2000 мл, определить группу крови и иметь в наличии
Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ, артерия, ЦВД, мониторинг венозной воздушной эмболии.
Задняя черепная ямка лежит под наметом мозжечка и содержит мост, продолговатый мозг и мозжечок. В стволе мозга расположены основные двигательные и чувствительные пути, ядра нижних черепных нервов и центры, контролирующие дыхательную и сердечно-сосудистую функции.
Повышение давления в этой зоне ведет к угнетению сознания, гипертензии, брадикардии, угнетению дыхания и потере защитных рефлексов дыхательных путей. Здесь же находятся пути оттока СМЖ из желудочковой системы, обструкция которых ведет к гидроцефалии. Таким образом объемные образования или хирургические вмешательства в этой области чреваты глубокими физиологическими нарушениями.
Перед операцией
- У пациентов с объемными образованиями задней черепной ямки может быть снижен уровень сознания и защитных рефлексов дыхательных путей. Бульбарный паралич может привести к бессимптомной аспирации. Необходимо проконтролировать функцию легких.
- Необходимо проконтролировать внутричерепное давление — оно может быть повышенным. При гидроцефалии может потребоваться наложение желудочкового дренажа до выполнения основной операции.
- Оценить жидкостной статус — при рвоте пациент может быть обезвожен. Пониженный внутрисосудистый объем может привести к гипотензии при индукции или усаживании пациента в положение для операции.
- Проверить электролиты и глюкозу, особенно у получавших диуретики или стероиды.
- Оценить сердечно-сосудистую функцию, особенно при нелеченой гипертензии, ортостатических коллапсах или септальных дефектах.
Во время операции
- Как при краниотомии.
- При наличии или риске возникновения после операции бульбарных нарушении необходимо ввести назогастральный зонд.
- При операциях на задней черепной ямке необходим дополнительный специализированный мониторинг, включающий мониторинг воздушной венозной эмболии и повреждений нервных путей. Вид электрофизиологического мониторинга для выявления повреждения нервных путей зависит от того, какие из них в опасности при данной операции. Чаще для этого применяются спонтанная или вызванная электромиография, соматосенсорные вызванные потенциалы, или стволовые слуховые вызванные потенциалы.
- Для улучшения условий операции и снижения частоты послеоперационной утечки СМЖ иногда требуется ее дренирование на поясничном уровне.
- Некоторые центры придерживаются отказа от N20. Кроме повышения уровня метаболизма она также ухудшает течение воздушной эмболии. И наконец, существует опасность, что при применении N20 после закрытия черепа приведет к увеличению объема оставшегося в нем воздуха и пневмоцефалии.
- Несмотря на то, что некоторые специалисты все еще предпочитают сохранение спонтанного дыхания при операциях на задней черепной ямке, общее мнение полагает необходимым использование мышечных релаксантов и ИВЛ.
Положение пациента
Хирургический доступ к задней черепной ямке возможен при положении пациента сидя, лежа на боку или лицом вниз. Укладка пациента требует тщательного внимания, так как операция может быть долгой.
Положение сидя
Это положение применяют все реже. Его следует использовать только по особым показаниям и только опытными практиками. Положение обеспечивает оптимальный доступ к объёмным образованиям, расположенным по средней линии, улучшает венозный отток от мозга и понижает внутричерепное давление. Однако возможны и тяжелые осложнения, такие как гемодинамическая нестабильность, венозная воздушная эмболия и возможность парадоксальной воздушной эмболии, пневмоцефалия и тетраплегия.
Абсолютно противопоказано применение этого положения при ишемии мозга у бодрствующего пациента в положении сидя и документированном наличии желудочково-предсердного шунта или овального отверстия (должно быть установлено до операции). Относительными противопоказаниями являются неконтролируемая гипертензия, предельный возраст и ХОБЛ.
Для достижения этого положения голову и плечи постепенно поднимают с частично согнутой головой и лоб помещают в подковообразный держатель, укрепленный на раме. Следует избегать избыточного сгибания головы, так как это может привести к сдавлению яремных вен, отечности языка и лица и ишемии шейного отдела спинного мозга.
Положение лицом вниз
Это положение обеспечивает хороший хирургический доступ без опасности осложнений, специфичных положению сидя. Следует избегать повышения внутрибрюшного давления, так как это приводит к повышению мозгового венозного давления. Это достигается адекватной поддержкой грудной клетки и таза.
Положение на боку
Положение «садовой скамейки» или на боку, в частности, применимо при латеральных объемных образованиях, таких как невринома слухового нерва или операциях на полушариях мозжечка. Шею сгибают, голову поворачивают в направлении пола, убедившись, что яремные вены не сдавлены. Необходимо защитить точки сдавления в зоне лопаток, больших вертелов и малоберцового нерва.
После операции
- После операции большинство пациентов можно безопасно экстубировать и вести в профильном отделении, имеющем хорошо подготовленный персонал.
- После операций на задней черепной ямке возможна обструкция верхних дыхательных путей вследствие макроглоссии, частичных повреждениях вагуса или избыточного сгибания шейного отдела спинного мозга.
- Операции на продолговатом мозге или верхних отделах спинного мозга чреваты серьезным риском повреждения дыхательного центра.
- Пациента следует перевести в ОРИТ при его тяжелом исходном состоянии, расширенном объеме вмешательства, при существенном отеке мозга или интраоперационных осложнениях.
Особенности
- Невринома слухового нерва. Лицевой нерв особенно уязвим, его мониторируют с применением электромиографии, с помощью игольчатых электродов, размещаемых на лице. Это позволяет хирургу идентифицировать нерв, когда есть риск его повреждения. В подобных ситуациях нельзя использовать нейромышечную блокаду. Часто функцию восьмого нерва также мониторируют с целью сохранения того слуха, который у пациента еще остался. Это требует постоянного уровня анестезии с тем, чтобы нейрофизиологические изменения были следствием действий хирурга, но не изменения глубины анестезии. Этим требованиям — поддержания постоянного уровня анестезии — лучше всего отвечает инфузия опиоидов (альфентанил или ремифентанил) в комбинации с малыми концентрациями ингаляционных анестетиков или инфузией пропофола.
- Венозная воздушная эмболия.
- Послеоперационная анальгезия — как после краниотомии. Полагают, что операции на задней черепной ямке сопровождаются более выраженной болью, чем супратенториальные операции, хотя это не очевидно.
Объемные образования задней черепной ямки
Глиомы
- Мозжечковые астроцитомы, эпендимома, в частности исходящие из 4 желудочка
Медуллобластомы
- Часто исходят из червя мозжечка, обычно у детей
Невринома слухового нерва
- Исходит из 8-го нерва в мостомозжечковом углу, обычно доброкачественны
Гемангиобластома
- Молодые взрослые
Метастатические опухоли
Абсцессы и гематомы
Сосудистые повреждения
- Аневризмы верхней мозжечковой, задней нижней мозжечковой и позвоночной артерий
Нарушения развития
- Мальформация Арнольда-Хиари