Операция – Операции шунтирования, выполняемые у пациентов с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей. Для обхода окклюзированной артерии используют большую подкожную вену или протез Gortex.
- Бедренно-подколенное шунтирование — от бедренной к подколенной артерии выше колена
- Бедренно-дистальное шунтирование — от бедренной к передней или задней большеберцовой артерии
- Бедренно-бедренное перекрестное шунтирование — от одной бедренной артерии к противоположной
Длительность – 1-6ч
Боль – +++
Положение – На спине
Кровопотеря – Обычно 500-1000 мл (совместить 2 дозы)
Практические рекомендации – Комбинированная спинальная/эпидуральная анестезия с седацией, инвазивное АД(?). ЭТТ, ИВЛ. Ларингеальная маска(?)
Перед операцией
Выбор между общей и региональной анестезией для каждого пациента индивидуален. Есть некоторые данные, что применение региональной анестезии связано с более низким уровнем повторных операций. Длительные операции (> 3 ч) могут делать чисто региональные методы непрактичными, но они все же возможны.
Во время операции
- В/в доступ: устанавливают по крайней мере одну большую (14 или 16G) в/в канюлю, позволяющую свободно проводить инфузию.
- Инвазивный мониторинг АД используют при длительных операциях (более 2 часов), если ожидается гемодинамическая нестабильность или у более тяжелых пациентов. В остальных случаях используют стандартный мониторинг, пятиэлектродную ЭКГ, если возможно. Мониторинг ЦВД требуется редко.
- Методы общей анестезии включают эндотрахеальную интубацию и ИВЛ или ларингеальную маску/СД. Хирург должен уметь выполнять блокаду бедренного нерва интраоперационно, что обеспечит хорошую анальгезию, включая разрез доступа к большой подкожной вене ноги.
- Региональная анестезия является альтернативой общей анестезии, обеспечивая хорошие условия для операции с превосходным купированием боли в послеоперационном периоде. Одна спинальная анестезия не может дать достаточно времени для проведения некоторых операций. Комбинация спинальной и эпидуральной анестезии идеальна. Если пациент может лежать на поврежденной стороне, можно использовать гипербарический бупивакаин (2-2,5 мл 0,5% раствора), чтобы произвести очень плотный спинномозговой блок на этой стороне. Первоначально можно эпидурально ввести диаморфии 2-3 мг, затем через 1 ч начинают эпидуральную инфузию 0,25% бупивакаина 5—10 мл/ч.
- Всегда проводят дополнительную инсуффляцию кислорода.
- Если пациент хочет быть в состоянии седации, используют датчик СО2 подключенный к лицевой кислородной маске для того, чтобы также могла быть мониторироваться адекватность дыхания. Инфузия пропофола в целевой контролируемой концентрации идеальна.
- Гепарин, примерно 3000-5000 ЕД, нужно будет ввести перед пережатием — после снятия зажима его полностью нейтрализуют протамином 0,5-1 мг/100 ЕД медленно.
После операции
- Эпидуральная инфузия.
- Кислород на всю ночь, если вводили диаморфин эпидурально.
- Если нет эпидуральной анестезии – АКП. Боль может быть даже меньше, чем дооперационная ишемическая боль.
Аксиллобифеморальное шунтирование
Операция – Экстраперитонеальное шунтирование (Y-образный трансплантат) от аксиллярной к бедренным артериям
Длительность – 2-4 ч
Боль – ++++
Положение – На спине
Кровопотеря – <1000 мл
Практические рекомендации – Общая анестезия — ЭТТ, ИВЛ. Инвазивное АД, ЦВД(?)
Эта операция — зачастую последний шанс для пациентов с полностью окклюзированными аортой или подвздошными артериями. Некоторые уже перенесли операцию на аорте, и трансплантаты инфицированы. Это — внебрюшинная операция, таким образом пациенты с тяжелой сердечно-легочной патологией, которым исключено проведение операций на аорте, могут перенести ее лучше. Однако не стоит заблуждаться, это все-таки длительная операция, которая может сопровождаться существенной кровопотерей, осложнениями и даже смертельным исходом.
Перед операцией
Применимы обычные подходы к предоперационному обследованию сосудистых пациентов. Следует пытаться получить наиболее свежую информацию о функции сердца. Эхо-КГ можно легко выполнить у кровати пациента.
Некоторые из этих пациентов будут в очень тяжелом состоянии вследствие как их исходной сердечно-легочной патологии, так и наличия инфицированных аортальных трансплантатов. Операция может быть их единственной надеждой выжить, хотя в равной степени она может также стать быстрой дорогой к их гибели. Стараются, чтобы пациент понимал, что операция может быть успешной, несмотря на высокий риск. Это случаи не для самостоятельного выполнения неопытными стажерами.
Во время операции
- Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ приемлема. Инвазивное АД и канюля большого диаметра обязательны, мониторинг ЦВД по усмотрению.
- Гепарин/протамин будут необходимы при наложении/снятии зажима.
После операции
- Экстубация в конце операции обычно возможна, но рекомендуется период нахождения в БВЗ, если возможно.
- Для послеоперационной анальгезии применяют АКП.
Ампутации
Операция – Удаление некротизированных или инфицированных тканей вследствие сосудистой ишемии
Длительность – 30-120 мин
Боль – ++++
Положение – На спине
Кровопотеря – Обычно 200-500 мл
Практические рекомендации – Спинальная или эпидуральная анестезия с седацией. ОА + седалищный/бедренный блок
(Ниже колена, на уровне колена, выше колена, Симеса, пальцев и т. д.)
Перед операцией
- Пациенты часто очень ослаблены, лежачие, страдающие диабетом или выраженной сердечно-сосудистой патологией, уже перенесшие неоднократные попытки реваскуляризации в прошлом.
- Многие будут испытывать значительный дискомфорт в периоперационном периоде (диабетики в меньшей степени) и могут быть на больших дозах энтеральных или парентеральных опиоидов. Поэтому региональная анальгезия в послеоперационном периоде может давать более предсказуемые результаты, чем парентерально вводимые опиоиды.
Во время операции
- Спинальная анестезия гипербарическим бупивакаином с седацией предлагает превосходную анестезию, которая может быть локализована поворотом пациента поврежденной стороной вниз. Продолжительность блока (и послеоперационного обезболивания) может быть усилена введением диаморфина интратекально (0,25-0,5 мг). Также можно использовать клонидин 15 мкг.
- Эпидуральная анальгезия обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание и может быть начата до операции, если необходимо (упреждающая анальгезия).
- Общая анестезия с ЛМ/СД или ЭТТ/ИВЛ также возможна, но дополнительная региональная блокада желательна (комбинированный блок седалищного и бедренного нервов обеспечит анальгезию до 24 ч).
- Иногда у этих пациентов развивается сепсис на фоне некроза тканей. Единственная возможность их спасти — это ампутация поврежденной конечности, поэтому операцию не следует отменять по этой причине.
После операции
- Региональная анальгезия — наилучший вариант, в противном случае используют АКП.
- Фантомные боли в конечности — реальная проблема для инвалидов, они встречаются в разное время у 60-70%. Важно отличить их от боли в оставшейся культе, которая может быть купирована обычными способами. Фантомные боли в конечности резистентны к терапии, и такие пациенты часто нуждаются в постоянном обезболивании.
- Упреждающая анальгезия (то есть установка и использование эпидурального катетера до операции), по данным некоторых авторов, уменьшает частоту развития и силу хронической боли. Это спорно.