Открытая (позадилобковая) простатэктомия
Операция – Открытое иссечение значительно увеличенной предстательной железы
Время – 60-120 мин
Боль – +++
Положение – На спине
Кровопотеря – 500-2000 мл, совместить 4 единицы
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, ± эпидуральный блок.
Перед операцией
- Пожилые мужчины, как при ТУРП.
- Проверить функцию почек.
Во время операции
- К значительной кровопотере готовятся, устанавливая большую в/в канюлю, обогреватель инфузионных сред, согревающие одеяла и т.д.
- Применяется разрез типа Пфанненштиля.
- Эпидуральную анестезию во время операции применяют с осторожностью, чтобы не усугубить вторичную кровопотере гиповолемию.
- Технология «селл-сэйвер» может быть полезной, если ожидается значительная кровопотеря.
После операции
- Эпидуральный блок полезен.
- Обеспечить адекватную физиотерапию грудной клетки.
Радикальная простатэктомия
Операция – Открытое полное иссечение злокачественно измененной предстательной железы
Время – 120-180 мин
Боль – ++++
Положение – На спине или на боку (почечное положение)
Кровопотеря – 1000 -3000 мл, совмещают 4 единицы
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, эпидуральный блок.
Перед операцией
- Отбирают пациентов только не старше 70 лет и достаточно крепких
- В зависимости от принятой в клинике практики заказывают место в блоке высокой зависимости.
Во время операции
- К очень значительной кровопотере готовятся, устанавливая большую в/в канюлю, обогреватель инфузионных сред и т. д.
- Следует подумать о применении артериального катетера и линии контроля ЦВД, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Следует убедиться, что запас крови и возможность заказать еще — есть.
- Принимают меры предотвращения теллопотерь, например, согревающее воздушное одеяло.
- Возможное осложнение воздушная эмболия.
После операции
- Из-за ирригации трудно измерить темп мочеотделения.
Нефрэктомия
Операция – Иссечение почки по поводу опухоли, другой патологии или для пересадки от живого донора
Время – 1-2,5 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине или на боку (почечное положение)
Кровопотеря – Зависит от патологии, 300->3000 мл. Определить группу крови и иметь/совместить сколько нужно
Практические рекомендации – ЭТТ+ИВЛ ± эпидуральный блок на торакальном уровне
Перед операцией
- Прежде чем принимать решение о методиках и мониторинге, необходимо внимательно разобраться в сути патологии предстоящего случая.
- Исследовать Нb — опухоли почек могут быть причиной анемии даже без кровотечений.
- Исследовать АД и функцию почек — «нефункционирующая» почка/реноваскулярные заболевания сопровождаются нарушением функции почек и гипертензией.
- Исследовать электролиты плазмы — опухоль почки может быть причиной неадекватной секреции АДГ.
- Исследовать рентгенограммы грудной клетки при наличии опухоли — там возможны метастазы, плевральный выпот и т. д.
Во время операции
- Общепринятыми в хирургической практике Великобритании являются лапаротомия парамедиальным или поперечным разрезом при опухоли или поясничный разрез с ретроперитонеальным доступом при других патологиях или донорской нефрэктомии.
- Поясничный разрез требует «почечного положения», то есть пациент в положении на боку, разогнутом «сломанным» поперек операционном столе — при укладке в это положение отмечается заметное падение АД вследствие снижения венозного возврата от ног и, возможно, сдавления нижней полой вены. Дальнейшее давление во время операции может привести к тяжелому снижению венозного возврата и сердечного выброса.
- Следует уточнить у хирурга предполагаемый объем операции — большие опухоли могут потребовать обширных иссечений, возможно — через торакотомию, или вскрытия нижней полой вены для резекции края опухоли. Иногда нижнюю полую вену пережимают для иссечения или остановки кровотечения; это дает внезапное падение сердечного выброса. При внезапном падении АД следует информировать хирурга, иметь под рукой коллоиды и проверенную кровь, готовые для немедленного переливания под давлением, а также готовые к применению вазоконстрикторы и инотропы (такие как эфедрин).
- При любой операции, если она не является неосложненной нефрэктомией по поводу доброкачественной опухоли, необходимы в/в канюля большого диаметра, линии ЦВД и артериальная.
- Геминефрэктомию иногда выполняют при четко локализованных опухолях или у пациентов с одной почкой (помнить о ненадежности почечной функции). Кровопотеря может быть значительной, так как контролировать сосуды труднее.
- Если применяется эпидуральная анестезия, высокий блок потребуется в послеоперационном периоде, однако использовать его во время операции нужно с осторожностью, пока не выполнена полная остановка кровотечения.
После операции
- Все доступы болезненны — эпидуральный блок полезен, но при поясничном разрезе необходимо прикрытие до уровня Т7/8. Альтернативное решение — АКП или инфузия опиоидов.
- На несколько часов анальгезию обеспечит межреберный блок.
- НПВС полезны после операции при сохранной функции почек и, если пациент не гиповолемичен.
- Мониторировать почасовой диурез.
Цистэктомия
Операция – Иссечение мочевого пузыря плюс процедура перемещения мочеточников (например, вшивание в кишку) или реконструкция мочевого пузыря (формирование ортотопического мочевого пузыря)
Время – 2-3 ч (с реконструкцией мочевого пузыря — длительнее)
Боль – ++++
Положение – Литотомическое + опущенный головной конец стола
Кровопотеря – 700 –> 3000 мл, совмещают 4 единицы
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, ± эпидуральный блок, линия ЦВД, артериальный катетер.
Перед операцией
- Исследовать на ИБС, ХОБЛ, функцию почек, и общий анализ крови.
- В зависимости от принятой в клинике практики и сопутствующих заболеваний, заказать место в БВЗ.
- Подумать о возможности аутогемотрансфузии во время операции.
- Тромбопрофилактика обязательна.
- Подумать о предоперационной в/в гидратации для компенсации гиповолемии, возникающей вследствие подготовки кишки к операции.
Во время операции
- К значительной кровопотере готовятся, устанавливая большие в/в канюли, обогреватель инфузионных сред, ЦВД, прямой артериальный мониторинг — рутинно.
- Следует убедиться, что запас крови и возможность заказать еще при необходимости есть.
- Назогастральный зонд необходим, так как длительный послеоперационный парез кишечника типичен.
- Может потребоваться агрессивное жидкостное замещение (ориентируемое по ЦВД) с самого начала для компенсации потерь при подготовке кишки и действия эпидурального блока (если применен).
- Эпидуральную анестезию применять с осторожностью — после периода основной кровопотери будет достаточно времени на получение адекватного блока для послеоперационной анальгезии.
- Принимают меры предотвращения теплопотерь, например, согревающее воздушное одеяло.
- В связи с вскрытием просвета кишечника антибиотикопрофилактика необходима.
- Вследствие потерь из венозных сплетений таза кровопотеря может быть скрытой — взвешивают салфетки, однако точность этого метода невысока из-за присутствия промывных растворов и мочи.
- Если применяется «селл-сэйвер», на время вскрытия просвета кишки его работу надо остановить.
- Возможное осложнение, как и при любых больших операциях в области таза, — воздушная эмболия.
После операции
- Эпидуральный блок или АКП рекомендуются по крайней мере в течение 2 дней.
- НПВС полезны, однако прежде чем их назначить, необходимо убедиться в адекватности функции почек.
- При проведении жидкостного замещения следует ориентироваться на показатели ЦВД — потребности могут быть очень большими из-за значительных интраоперационных потерь и пареза кишечника.
- Мочеотделение через новый, сформированный из кишки мочевой пузырь может быть трудно мониторировать, так как дренаж имеет тенденцию к позиционности.
- Несостоятельность мочеточникового анастомоза может проявиться появлением мочи в абдоминальном дренаже — необходимо подтвердить это подозрение, сравнив биохимические показатели жидкости из дренажа и мочи из нового мочевого пузыря.
- Для ближайшего послеоперационного периода идеальны БВЗ или ОРИТ.