Основная задача ведения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой — быстрое выявление и коррекция жизнеугрожающих повреждений (таких как внутричерепная гематома) и предупреждение вторичных повреждений мозга. Приблизительно у 30% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой будут значительные экстракраниальные повреждения.
В большинстве случаев летальные исходы при черепно-мозговой травме есть следствие задержек с диагностикой и эвакуацией внутричерепных гематом или невозможности корригировать гипоксию и гипотензию. Оценка ситуации и экстренные меры следует выполнять в соответствии с принципами, диктуемыми системой расширенного жизнеобеспечения при травме (ATLS).
Дыхательные пути/дыхание
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда следует осуществлять, зафиксировав шейный отдел позвоночника.
Обезопасить, поддерживать и защищать проходимость и чистоту дыхательных путей Интубировать, если:
- контроль за дыхательными путями сомнителен.
- есть дыхательная недостаточность.
- менее 9 баллов по шкале ком Глазго.
- у пациента судороги.
- необходимо обеспечить выполнение КТ.
- это необходимо в процессе лечения других повреждений.
Выполнение интубации:
- Необходима быстрая последовательная индукция с прижатием перстневидного хряща и фиксацией головы и шеи на одной линии вручную.
- Тиопентал 3-5 мг/кг или пропофол 1- 3 мг/кг с суксаметонием 1-2 мг/кг и фентанил 2-5 мкг/кг.
- Вентилировать с РаСО2 4,5-5,3 кРа (35- 40 мм рт. ст).
- Поддерживать оксигенацию (SaO2 95%).
- Поддерживать седацию инфузией пропофола (1-3 мг/кг/ч).
- Зонд вводить орогастрально; назогастральное введение противопоказано до тех пор, пока не исключен перелом основания черепа.
- При гипотензии применять вазопрессоры, если гиповолемия скорригирована/исключена.
Кровообращение
Обеспечить остановку кровотечения и поддерживать АД. Однократный эпизод гипотензии увеличивает летальность вдвое. Гипотензия у пациента с черепно-мозговой травмой следует рассматривать как ситуацию, требующую немедленной коррекции:
- Обеспечить надежный венозный доступ.
- Для поддержания жидкостного баланса вводят 0,9% физиологический раствор.
- Систолическое АД поддерживают на уровне выше 120 мм рт. ст. При необходимости применяют коллоиды и эритромассу.
- В сомнительных ситуациях для контроля за коррекцией жидкостного баланса устанавливают катетер ЦВД.
- Если гипотензия сохраняется, применяют вазопрессоры (норадреналин или другие а-агонисты).
- Гемоглобин поддерживают на уровне не менее 100 г/л.
Не следует думать, что персистирующая гипотензия и тахикардия вызваны именно черепно-мозговой травмой или ранениями головы. Необходимо исключить наличие сочетанной травмы, определить приоритеты и выработать конкретный план лечения.
Педиатрические аспекты
- АД поддерживают > 90 мм рт. ст.
- При трудностях с венозным доступом рассмотреть возможность применения внутрикостного введения.
- Иметь в виду, что кровопотеря из ран мягких тканей головы может быть значительной.
- У детей весом <15 кг жидкостной баланс поддерживают смесью 4% глюкозы с 0.9% физиологическим раствором.
- Настороженность в отношении гипотермии.
Неврологический дефицит
- Сразу при поступлении необходимо выполнить оценку пациента по шкале ком Глазго и реакцию зрачков на свет, в дальнейшем повторять регулярно.
- Документировать любые признаки слабости конечностей, патологических движений глазных яблок, очевидных повреждений черепных нервов или переломов основания черепа.
Сочетанные повреждения
- Выполнить полное расширенное обследование и лечить повреждения, как они того требуют, постоянно документируя состояние пациента.
- Рентгенография шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза.
- Персистирующая гипотензия указывает на наличие сопутствующей внечерепной травмы.
Лечение судорог
- Диаземульс 0,1-0,2 мг/кг в/в.
- Фенитоин 15 мг/кг через 15 мин.
- Тиопентал 3 мг/кг при необходимости.
- Повторный контроль витальных функций.
Лечение повышенного ВЧД
- Маннитол 0,5 г/кг (вес [кг] х 2,5 = мл 20% маннитола).
- Гипервентилировать вручную в течение 30 с, после чего повторно оценить зрачковую реакцию.
Что нужно сообщить нейрохирургам при обращении
Возраст и анамнез, если известны.
Историю травмы — время, причины, механизм.
Неврологический статус:
- уровень сознания при госпитализации;
- динамику ШКГ;
- реакцию зрачков;
- моторную реакцию.
Состояние сердечно-сосудистой системы, АД, частоту пульса.
Повреждения, включая как переломы черепа, так и экстракраниальную травму.
Проведенное лечение:
- защищенность дыхательных путей и режим вентиляции;
- состояние кровообращения и инфузионная терапия;
- первая помощь, оказанная после получения травмы;
- введенные препараты.
Компьютерная томография
КТ показана при:
- высокоскоростной травме;
- неврологической симптоматике и/или нарушениях сознания;
- переломах черепа или подозрении на перелом основания черепа;
- снижении баллов ШКГ или появлении новых неврологических симптомов.
- Компьютерный томограф — опасное место.
- КТ выполняют только после стабилизации пациента.
- Всех пациентов с ЧМТ, нуждающихся в КТ, необходимо интубировать. Обязательно сопровождение анестезиолога.
- В некоторых ситуациях допустимо перевести пациента в нейрохирургический центр для выполнения КТ.
Транспортировка пациента с ЧМТ
Нельзя транспортировать пациента, пока не стабилизированы экстракраниальные жизнеугрожающие повреждения и не устранена гипотензия.
- Пациент должен быть интубирован, в состоянии седации и миоплегии.
- Проверить эндотрахеальную трубку и обеспечить венозный доступ (х2).
- Обязательно сопровождение врача и медсестры, имеющих необходимый опыт.
- Необходимо мониторировать и регистрировать SpО2, АД (предпочтительно внутриартериально), ЭКГ, ЕТСО2 И каждые 15 мин — реакцию зрачков.
- Не прекращать фиксацию шейного отдела позвоночника.
- Продолжать лечение повышенного ВЧД по вышеописанным схемам.
Необходимо иметь с собой:
- Кислород и все для его применения.
- Все для обеспечения дыхательных путей (дыхательный мешок, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, воздуховод, маска, отсос).
- Компьютерные томограммы.
- Венозные катетеры.
- Инфузионные среды.
- Медикаменты (анестетики, миорелаксанты, вазопрессоры, маннитол, диаземульс, препараты, применяемые при остановке сердца).
- Дефибриллятор.
Ведение пациентов с травмой головы после операции в ОРИТ
Ведение пациентов с травмой головы в ОРИТ принципиально не отличается от ведения оперированных или в операции не нуждающихся. Пациентов правильнее всего вести в соответствии с протоколом, направленным в первую очередь на поддержание МПД и оксигенации мозга и на выявление и лечение вторичных повреждений мозга.
Причинами вторичных повреждений бывают:
- внутричерепные: гематома, отек, судороги, гидроцефалия, абсцесс, гиперемия;
- системные: гипотензия, гипоксия, гипонатриемия, пирексия, анемия, сепсис, гиперкарбия.
По современным данным, пациентам с тяжелой травмой головы рутинно назначать стероиды не следует.
Смерть ствола мозга
К наиболее типичным причинам смерти ствола мозга относятся черепно-мозговая травма, нарушения мозгового кровообращения (включая САК), опухоли мозга и гипоксические повреждения мозга. Для диагностики смерти ствола мозга у пациента должны отсутствовать все стволовые рефлексы и быть в наличии все предварительные условия.
Предварительные условия
- Апноэ и полная зависимость от механической вентиляции легких.
- При апноэ и полной зависимости от механической вентиляции должно быть доказано, что кома вызвана необратимыми структурными повреждениями мозга.
- Должны быть исключены обратимые причины депрессии ствола мозга: седативные препараты, мышечные релаксанты, алкоголь. гипотермия, метаболические и эндокринные нарушения.
Отсутствие стволовых рефлексов
- Тестирование стволовых рефлексов следует выполнять только при наличии всех предварительных условий и критериев исключения.
- Зрачки фиксированы и не реагируют на свет. Необходимо проверить прямую и содружественную реакции. Зрачки обычно расширены, но для диагноза это принципиального значения не имеет.
- Отсутствует корнеальный рефлекс.
- Отсутствует двигательная реакция на болевой стимул, нанесенный в центре или на периферии зоны иннервации черепных нервов. Спинальные рефлексы у пациентов со смертью ствола мозга могут сохраняться и даже восстанавливаться после первоначального исчезновения.
- Отсутствует окуловестибулярный рефлекс. Нет движения глаз в ответ на вливание 20 мл холодной воды в наружный слуховой проход. Перед этим тестом необходимо убедиться в прямой доступности барабанной перепонки при помощи отоскопии. Глаза следует наблюдать в течение не менее 30 с после вливания.
- Отсутствуют глоточный и кашлевой рефлексы в ответ на введение катетера отсоса в ротоглотку или вниз, за край эндотрахеальной трубки.
- При отсоединении от респиратора самостоятельное дыхание отсутствует. Этот тест выполняют последним, во избежание гиперкарбии, нежелательной при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных рефлексов. Перед отключением пациента необходимо преоксигенировать, вентилируя 100%-ным кислородом в течение 5 минут. Затем пациента отключают и в течение 10 мин наблюдают, не появятся ли какие-либо дыхательные движения. В конце наблюдения следует измерить РаСО2 — оно должно быть достаточно высоко для обеспечения адекватной стимуляции дыхательного центра (выше 6,7 кПа (50 мм рт. ст) у исходно нормального человека). В течение отключения следует избегать гипоксии. Для этого в эндотрахеальную трубку можно ввести катетер, подавать по нему кислород 5-10 л/мин и мониторировать SpО2.
Особенности
- Диагноз смерти ствола мозга должен выставляться двумя практикующими врачами, имеющими опыт в этой области. Один из них должен быть старшим врачом (консультантом), курирующим этого пациента, либо старшим врачом (консультантом) ОРИТ. Второй должен иметь либо такой же уровень, либо стаж не менее 5 лет и опыт работы такого рода.
- Ни у одного из них не должно быть сомнений в том, что все предварительные условия наличествуют и ни один из них не должен иметь отношения к службе трансплантации.
- Тесты должны быть выполнены дважды, через разумный промежуток времени. В оценке их результатов разночтений быть не должно.
- Обычно предположение о таком диагнозе выдвигают не ранее 6 ч отсутствия самостоятельного дыхания и комы или 24 ч с момента восстановления кровообращения, если причиной возможной смерти ствола мозга была остановка сердца.
- Результаты заносят в специальный формуляр и смерть констатируют после повторного выполнения всего набора тестов.
- В Великобритании каких-либо дополнительных тестов не требуется, но в других странах может потребоваться ЭЭГ, каротидная ангиография или стволовые вызванные потенциалы.
- Временем смерти считается момент окончания первой серии тестов, полностью ответивших всем критериям смерти ствола мозга. В истории болезни и свидетельстве о смерти фиксируется именно это время.
- Органы внутренних дел должны быть информированы о большинстве пациентов такого рода, вследствие либо основного диагноза (травма), либо если предполагается органное донорство.
- Забота о родственниках в этот момент чрезвычайно важна вне зависимости от того, становится пациент донором или нет.