Тироидэктомия

Операция – Удаление всей щитовидной железы или ее части

Продолжительность – 1 2 ч, зависит от сложности

Боль – +\++

Положение – Валик под лопатками и кольцо под голову. Головной конец стола приподнят

Кровопотеря – Обычно минимальна. Возможна значительная кровопотеря при загрудинной локализации

Практические рекомендации – ИВЛ + ЭТТ

 

Общие положения

 

• Сложность может варьировать от удаления узла щитовидной железы до удаления длительно существующего загрудинного зоба для ликвидации сдавления трахеи.
• Загрудинный зоб обычно иссекают через стандартный разрез, но в некоторых случаях может потребоваться стернотомия.
• Необходимо сохранить возвратные нервы и четыре паращитовидные железы.
• Простая односторонняя операция может быть выполнена под поверхностной или глубокой блокадой шейного сплетения, но принята общая анестезия.

 

Перед операцией

 

• Следует оценить пульс в покое и убедиться, что пациент приведен в максимально достижимое эутиреоидное состояние.
• Уточнить длительность существования зоба. Длительное сдавление трахеи может сопровождаться трахеомаляцией. Быстрый рост заставляет думать об озлокачествлении.
• Проверить наличие осложнений, возможных при гипертироидизме: фибрилляция предсердий, тахикардия, экзофтальм.
• Выяснить, нет ли позиционных затруднений дыхания. Выполнить рутинную оценку дыхательных путей.
• Осмотреть шею. Насколько велик зоб? Обратить внимание на консистенцию железы (если плотная, то возможно озлокачествление). Получается ли пропальпировать нижний край железы? Есть ли признаки смещения трахеи (проверить рентгенограммы)?
• Уточнить, нет ли признаков сдавления верхней полой вены.
• Уточнить, нет ли стридора.
• Перед операцией следует проверить объем движения шеи и не превышать его во время операции.

 

Исследования

 

• Общий анализ крови, Са2+, и функциональные тесты щитовидной железы.

 

• Рентгенография грудной клетки. Возможно смещение или сужение трахеи. В сомнительных или сложных случаях необходима рентгенография грудной клетки в боковой проекции для исключения загрудинного распространения и выявления передне-заднего сдавления трахеи (загрудинное увеличение может быть бессимптомным).

 

• КТ четко определит место и степень вовлеченности дыхательных путей и может также выявить прорастание трахеи карциномой. Оно целесообразно, когда есть признаки сужения (например, стридор, позиционные затруднения дыхания), более чем 50%-ное сужение на рентгенограмме или подозрение на озлокачествление. Прямая рентгенография завышает диаметр вследствие увеличивающего эффекта и не может быть надежным основанием для подбора диаметра и длины эндотрахеальной трубки.

 

• ЛОР-консультация для назальной эндоскопии с целью документирования функционального состояния связок. Это обязательно по медицинским и коллегиальным соображениям. Дисфункция связок перед операцией может быть бессимптомной. Вероятными причинами такой дисфункции могут быть перенесенные ранее операции и озлокачествление. Оптоволоконное обследование поможет также выявить возможные смещения гортани (полезно при планировании способов защиты дыхательных путей).

 

• Премедикация бензодиазепинами обычна. Целесообразно назначение препаратов, снижающих саливацию, если планируется оптоволоконная интубация или ингаляционная индукция. Назначенные перед операцией парацетамол/НПВС (орально или ректально) облегчат послеоперационное обезболивание.

 

Планирование защиты дыхательных путей

 

Большинство случаев несложны даже при наличии некоторого смещения или сдавления трахеи. За преоксигенацией должна следовать внутривенная индукция и мышечные релаксанты (после того как вы убедились в том, что ручная вентиляция легких возможна).

 

Следующие обстоятельства могут стать причиной для более осторожного подхода и потребовать обсуждения с хирургом и рентгенологом:

 

• Озлокачествление. Возможен паралич связок. Деформация и ригидность окружающих структур указывают на возможность того, что в просвет трахеи не удастся ввести эндотрахеальную трубку стандартного размера. Есть вероятность внутрипросветного распространения. Гортань может быть смещена. Опухоль может также стать причиной гортанной или надгортанной обструкции и/или трахеальной/бронхиальной обструкции, равно как и обструкции средней части трахеи.

 

• Значительная респираторная симптоматика или более чем 50%-ное сужение на рентгенограмме грудной клетки в прямой и боковой проекциях. КТ поможет определить план ведения. Если трубка диаметром 7 мм может быть проведена, и если место обструкции отстоит от карины на расстояние, позволяющее установить манжету и срез трубки, то возможен традиционный подход.
• Другие сопутствующие признаки трудной интубации.

 

Выбор способа обеспечения проходимости дыхательных путей при осложненных случаях операций на щитовидной железе

 

• У пациентов со стридором и указаниями на возможно проблемные дыхательные пути целесообразна ингаляционная индукция севофлюраном. Этому должна предшествовать премедикация препаратами, блокирующими саливацию. При значительном сужении дыхательных путей может быть полезным севофлюран в гелиоксе. Стридор и сниженный объем минутной вентиляции замедляют наступление анестезии, достаточно глубокой для интубации. Топическая местная анестезия может быть полезной. В процессе интубации следует быть готовым к быстрому восстановлению сознания.

 

• Оптоволоконная интубация. Попытки провести фибробронхоскоп бодрствующему пациенту со стридором могут быть затруднены в связи с возможностью обструкции суженных инструментом дыхательных путей. Может быть полезна при заметных смещениях гортани или сопутствующих затруднениях интубации, например, при анкилозирующем спондилите.

 

• Трахеостомия под местной анестезией. Приемлема только в том случае, если может быть выполнена ниже уровня обструкции.

 

• Вентиляция через жесткий бронхоскоп может быть крайней мерой, когда провести в трахею эндотрахеальную трубку не удалось. Хирург и соответствующее оборудование должны быть доступны для немедленного применения в сложных случаях, в частности при значительных сужениях ниже средних отделов трахеи.

 

Во время операции

 

• Глаза нужно прикрыть салфетками, закрепив их пластырем. Это важно, особенно при наличии экзофтальма.
• Для облегчения проведения трубки необходима полная релаксация. Орошение эндотрахеальной трубки местным анестетиком уменьшает продуцируемую ею стимуляцию при манипуляциях в процессе операции.

 

• Фиксировать эндотрахеальную трубку пластырем, не обвязывая ленту вокруг шеи. Большинство анестезиологов предпочитают армированные трубки, и, возможно, именно ее следует использовать при значительных сдавлениях трахеи.
• Голова и шея должны быть вытянуты, головной конец стола слегка приподнят.

 

• Для послеоперационной анальгезии может быть полезен блок поверхностного шейного сплетения. Некоторые хирурги перед началом операции инфильтрируют кожу местным анестетиком с добавлением адреналина.
• Руки по бокам, удлинитель системы в/в инфузий.

 

• Поддерживать контакт с хирургом на случай дополнительного повышения давления в дыхательных путях при манипуляциях на трахее. Обструкция дыхательных путей может быть следствием манипуляций на дыхательных путях ниже трубки либо вследствие упора ее среза в стенку трахеи.

 

• Монитор нейромышечного блока помещают на ногу.
• В случае длительно существовавшего зоба, некоторые хирурги считают нужным ощупать трахею перед ушиванием раны для оценки степени трахеомаляции. Хирург может попросить подтянуть трубку так, чтобы ее конец находился сразу проксимальнее места удаленного зоба.

 

• В конце операции следует выполнить реверсию мышечных релаксантов и экстубировать. Любые респираторные проблемы должны стать поводом для немедленной реинтубации. Традиционная практика осмотра связок сразу после экстубации трудна и ненадежна. Возможную дисфункцию связок или проявления трахеомаляции лучше оценить в палате пробуждения, усадив пациента после того, как он проснется.

 

После операции

 

• Назначают опиоиды с парацетамолом или НПВС орально/ректапьно.
• Потребность в опиоидах снижается после подкожной инфильтрации или блокады поверхностного шейного сплетения.
• При сомнениях относительно ранения возвратного нерва гортани следует выполнить трансназальную фибротрахеоскопию.

 

Послеоперационный стридор

 

• Кровотечение с напряженным отеком шеи. Удалить клипсы с кожи, швы с мышц и удалить сгусток. В критической ситуации это должно быть сделано на кровати, при возможности пациента необходимо без промедления вернуть в операционную.

 

• Трахеомаляция. Удаление длительно существовавшего зоба может вызвать спадение трахеи. Может потребоваться реинтубация с последующей трахеостомией. Позднее может быть необходима реконструкция трахеи.

 

• Двухсторонний паралич возвратного нерва гортани. Может проявляться респираторными затруднениями сразу после операции или по прошествии некоторого времени. Стридор может стать очевидным при возбуждении. Уточнить при помощи трансназальной фибротрахеоскопии. Может потребоваться трахеостомия. Позднее может быть выполнена операция на гортани для деканюляции трахеостомы.

 

• Отек гортани. Не типичен, но может случиться после травматичной операции или более расширенной операции на шее (например, радикальное удалении большой опухоли). Могут потребоваться кортикостероиды и увлажнение.

 

Другие послеоперационные осложнения

 

Гипокальциемия

 

Гипокальциемия вследствие удаления паращитовидных желез редка. Кальций плазмы следует проверить через 24 ч. При сниженном показателе — ежедневно.

 

Проявления: могут быть признаки нейромышечной возбудимости, покалывание вокруг рта или повышение мышечного тонуса. Возможно перерастание в судороги или желудочковые аритмии.

 

Диагноз: карпопедальный спазм (кисть согнута, пальцы сведены вместе) может быть спровоцирован раздуванием манжеты (симптом Труссо). Придавливание лицевого нерва в зоне околоушной железы лентой, фиксирующей эндотрахеальную трубку, может вызвать подергивания лица (симптом Хвостека). Удлинение интервала QT на ЭКГ.

 

Лечение: снижение кальция плазмы ниже 2 ммоль/л необходимо срочно лечить введением 10 мл 10%-ного кальция глюконата в течение 3 минут плюс альфакальцидол или дигидроксихолекальциферол 1-5 мкг per os. Проконтролировать уровень кальция через 4 ч и решить вопрос об инфузии кальция в случае недостаточно быстрого его роста. Клиническую гипокальциемию с уровнем в плазме выше 2 ммоль/л можно лечить оральными препаратами кальция.

 

Тиреотоксический криз

 

Случается редко, так как гипертиреоз обычно контролируется заблаговременным применением тироидных препаратов и бета-блокаторов. При неконтролируемой или недиагностированной ситуации может быть спровоцирован операцией или инфекцией.

 

Диагноз: тахикардия и подъем температуры. Могут быть затруднения в дифференциальной диагностике со злокачественной гипертермией. При ЗГ PvCO2 смешанной венозной крови и КФК выше.

 

Пневмоторакс

Возможен при манипуляциях за грудиной.

 

Паратироидэктомия

 

Операция – Удаление солитарной аденомы или гиперплазии 4 желез

Время – 1-3 ч

Боль – +/++

Положение – Валик под лопатками и кольцо под голову. Головной конец стола приподнят

Кровопотеря – Обычно минимальна

Практические рекомендации – ИВЛ + ЭТТ

 

Общие положения

 

• Обычное показание к операции — первичный гиперпаратиреоз вследствие паращитовидной аденомы.
• При возможности локализовать до операции. Удаление простой, локализованной аденомы возможно под местной анестезией с седацией. Более типична общая анестезия.
• При карциноме может потребоваться иссечение блоком.
• Тотальная паратироидэктомия может также выполняться при вторичном гиперпаратироидизме, связанном с хронической почечной недостаточностью.

 

Перед операцией

 

Гиперкальциемия обычна. При умеренном повышении следует обеспечить адекватность гидратации физиологическим раствором хлорида натрия. Уровень выше 3 ммоль/л должен быть корригирован до операции следующим образом:

• мочевой катетер;
• 1 л физиологического раствора за первый час, затем 4-6 л в течение 24 ч;
• памидронат 60 мг в 500 мл физиологического раствора в течение 4 ч;
• избегать жидкостной перегрузки. У некоторых пациентов может потребоваться измерение ЦВД, мониторирование электролитов, включая магний, фосфор и калий.

 

Предоперационная односторонняя рентгенография обычна при аденоме. Некоторые хирурги просят ввести внутривенно метилтионина хлорид (метиленовый синий) 5 мг/кг в 500 мл смеси глюкозы с физиологическим раствором за 1 ч до начала операции для более четкой визуализации аденомы во время операции. При слишком быстрой инфузии этого препарата в операционной возможны преходящие затруднения считывания пульсоксиметрическим датчиком показателей сатурации крови кислородом.

 

Вторичный гиперпаратиреоз развивается вслед снижению уровня кальция при хронической почечной недостаточности. В этом случае:

• Может потребоваться тотальная паратироидэктомия. Последующий контроль будет легче, если функционирующей ткани паращитовидной железы оставлено не будет.
• Перед операцией потребуется диализ.
• Риск кровотечения повышен.
• Альфакальцидол обычно начинают давать перед операцией.

 

Гипертензия более характерна для первичного гиперпаратироидизма. Повышение паратиреоидного гормона представляется отчетливым клиническим предшественником гипертрофии левого желудочка у пациентов на гемодиализе.

 

Во время операции

 

• План анестезии такой же, как и в хирургии щитовидной железы.
• Прорастания, сдавления дыхательных путей обычно проблемой не являются.
• Длительность операции труднопредсказуема, особенно если выполняется какое-либо гистологическое исследование.
• Не забыть об активном теплосбережении.

 

После операции

 

• Уровень кальция в плазме проверяют через 6 и 24 ч. Может развиться гипокальциемия (о диагностике и лечении см. выше в разделе тироидэктомия). Персистирующая гипокальциемия не характерна.
• Применение альфакальцидола при вторичном гиперпаратиреозе снижает вероятность гипокальциемии после операции.
• При подозрении на повреждение возвратного нерва гортани следует выполнить трансназальную эндоскопию.
• Боль обычно не чрезмерна, особенно после инфильтрации местным анестетиком или блокады поверхностного шейного сплетения. Парацетамол ректально полезен. Избегать НПВС у пациентов со сниженной функцией почек.