Тонзиллэктомия / аденоидэктомия

Операция – Иссечение лимфоидной ткани из ротоглотки (миндалины) или носоглотки (аденоиды)

Время – 20-30 мин

Положение – На спине, валик под лопатками, валик-круг под голову, расширитель Бойля-Дэвиса с расщепленным клинком

Кровопотеря – Оральная, но возможно кровотечение после операции

Практические рекомендации – Южно-изогнутая профилированная ЭТТ, СД или ИВЛ. Усиленная ЛМ, СД или ИВЛ. Трубка располагается в центральном желобе клинка расширителя Бойля-Дэвиса

Перед операцией

Необходим тщательный сбор анамнеза для исключения ОСА или активной инфекции.
Проверить наличие шатающихся зубов.
Наносят топический местный анестетик на руки (отмечают места планируемых венепункций).
Получить согласие на ректальную анальгезию.

Во время операции

В/в индукция и интубация с применением релаксанта выбора или ингаляционная индукция севофлюраном, с интубацией либо под глубокой ингаляционной анестезией, либо с применением релаксантов.

Ингаляционная индукция может быть не очень удобной вследствие блокирования носоглотки аденоидами — целесообразен воздуховод Гведела.
Очень важен надежный венозный доступ, хотя в/в инфузия рутинной необходимостью не является.
Применяют оральную трубку без манжеты, зафиксированную посередине, без тампонады (закрывает операционное поле).
Заклеивают глаза.

Чрезвычайно внимательно нужно следить за тем, чтобы не допустить обструкции дыхательных путей или смещение воздуховода трубки во время операции хирургом, особенно после введения и раскрытия расширителя Бойля-Дэвиса.

Т-образный коннектор идеален, но необходимо убедиться, что дыхательный мешок не сокрыт и его движения видны четко и постоянно.
Анальгезия диклофенаком ректально, морфином или петидином в/м — в/в.
Необходима тщательная санация отсосом (под прямым визуальным контролем) рото- и носоглотки от крови в конце операции.
Вводят воздуховод Гведела и экстубируют в положении на левом боку с опущенной головой (тонзиллэктомическое положение).

После операции

Пациент должен оставаться в тонзиллэктомическом положении до восстановления рефлексов дыхательных путей.

Экстубация в глубоком наркозе минимизирует вероятность кашля/ларингоспазма и уменьшает риск кровотечения. Тщательное позиционирование пациента чрезвычайно важно для предупреждения аспирации крови в период, пока сохраняется глубокая анестезия. Проблемы с дыхательными путями, тем не менее, могут случиться в процессе пробуждения, таким образом высококачественное наблюдение и уход за пробуждением жизненно важны при применении этой методики.

Анальгезия парацетамолом по требованию или диклофенаком орально/ректально, морфин или петидин в/м — в/в.
На случай кровотечения в/в канюлю оставляют (промыв физиологическим раствором).

Особенности

Санация ротоглотки жестким наконечником отсоса вслепую может стать причиной кровотечения из ложа удаленной миндалины, и его следует избегать.
Применение НПВС может слегка повышать вероятность кровотечения (негативное влияние на функцию тромбоцитов), но клиническое значение этого сомнительно.
Некоторые специалисты применяют инфильтрацию ложа миндалины местным анестетиком.
Настороженность при повторяющихся глотательных движениях при пробуждении — это может быть признаком кровотечения из ложа миндалин/аденоидов.

В подходящих обстоятельствах аденоидэктомия как монооперация может быть выполнена амбулаторно, при тщательном обучении родителей распознаванию признаков кровотечения и наличии возможности быстро вернуться в госпиталь в этом случае. Тонзиллэктомия тоже может быть выполнена амбулаторно, но потенциально катастрофические последствия в случае нераспознанного кровотечения ограничивают энтузиазм по этому поводу.

Вариант болезни Якоба-Крейтцфельдта

Прионы, аккумулирующиеся в лимфоидной ткани, такой как миндалины и аденоиды, при стандартной хирургической стерилизации разрушаются недостаточно надежно.

Передача от пациента к пациенту прион-продуцируемых состояний, включая вариант болезни Якоба-Крейтцфельдта, через оборудование операционной контаминированное в процессе тонзиллэктомии/аденоидэктомии, таким образом, представляет собой опасность, которая в целом, тем не менее, представляется незначительной.

В связи с этим в январе 2001 г. министерство здравоохранения Великобритании выпустило руководство, согласно которому все хирургическое и анестезиологическое оборудование, применяемое при тонзиллэктомии/аденоидэктомии, должно быть одноразовым, включая клинки ларингоскопов и ларингеальные маски (отменено в декабре 2001 г.).

Тем не менее представляется целесообразным избегать применения ЛМ, и использовать стандартную одноразовую оральную эндотрахеальную трубку RAE.

Кровотечение после тонзилладеноидэктомии

Может быть обнаружено либо при пробуждении, либо много часов спустя.
Кровотечение может сказаться значительно серьезнее, чем кажется при его обнаружении (проглоченная кровь).
Необходимо вызвать наиболее опытного анестезиолога.

Возможны следующие трудности:

гиповолемия;
опасность аспирации (свежеизлившаяся кровь и кровь проглоченная);
ларингоскопия затруднена отеком дыхательных путей и кровью;
остаточное действие анестетиков.

Перед вводным наркозом проводят интенсивную инфузионную подготовку, определяют уровень гемоглобина, выполняют пробу на индивидуальную совместимость крови и при необходимости переливают кровь. Следует иметь в виду, что показатели гематокрита при в/в введении жидкостей будут снижены.

Возможны следующие варианты действий

Быстрый последовательный вводный наркоз: быстрая интубация позволяет защитить дыхательные пути, при условии возможности быстро визуализировать надгортанник при ларингоскопии,
Ингаляционный вводный наркоз в положении на левом боку с опущенным головным концом стола, что дает больше времени для ларингоскопии, но эта методика знакома немногим.

После остановки кровотечения зондом большого диаметра опорожняют желудок.
Экстубируют после полного пробуждения
Продленное пребывание в палате пробуждения для более пристального мониторинга.
В некоторых случаях может потребоваться тампонада носоглотки (с выведением полоски марли через нос для безопасности) – если кровотечение из аденоидов не удается остановить по-другому. Обычно это очень некомфортно — пациенту может потребоваться мидазолам/морфин для того, чтобы перенести это.
После операции проверить гемоглобин.

Тонзиллэктомия у взрослых

Выполняется так же, как и у детей, за исключением:

Некоторые хирурги предпочитают назальную интубацию.
У взрослых процедура более болезненна после операции — в операционной вводят морфин.
Более типично применение методики ИВЛ-релаксанты. Если хирург оперирует быстро, целесообразен мивакуриум.
Назначение НПВС перед операцией позволит избежать применения суппозиториев
У некоторых пациентов возможно обнаружение паратонзиллярного абсцесса. В настоящее время в норме это лечат антибиотиками, а тонзиллэктомию выполняют позднее. Если вследствие отека дыхательных путей необходимо дренирование, содержимое абсцесса аспирируют шприцом через иглу большого диаметра под инфильтрацией местным анестетиком или анестезирующей заморозкой.