Общие принципы
Пациенты, которым предстоит трансплантация печени, страдают либо острой печеночной недостаточностью, либо заболеванием печени в терминальной стадии. Большинство трансплантаций выполняется полупланово, пациентам с терминальной стадией заболеваний печени. Во всем мире наиболее типичное показание к пересадке печени — цирроз вследствие гепатита С.
Предоперационное обследование включает в себя диагностику/лечение:
- желтухи, гипонатриемии, асцита, плеврального выпота, диабета;
- почечной недостаточности;
- системной вазодилатации с гипотензией, сердечной недостаточности;
- плохого нутритивного статуса и сниженной мышечной массы;
- портопульмонального синдрома (связанного с тяжелой портальной и легочной гипертензией, ведущей к правожелудочковой недостаточности и возможной остановке сердца во время операции);
- гепатопульмонального синдрома (гипоксия и внутрилегочное шунтирование развиваются у 0,5-4% пациентов с циррозом печени);
- варикозного расширения вен (пищевода, желудка, прямой кишки, передней брюшной стенки);
- коагулопатии (замедленное протромбиновое время, снижение числа тромбоцитов, фибринолиз).
Гемодинамическая нестабильность развивается вследствие вовлечения в патологический процесс сердца (например, алкогольная кардиомиопатия), вследствие выпота в перикарде или циркуляторной недостаточности в результате дилатации и низкого системного сосудистого сопротивления. Анемия приводит к снижению вязкости плазмы и, в дальнейшем, к снижению системного сосудистого сопротивления.
Хирургические методики различны, но имеют ряд общих черт:
Первый этап операции — рассечение (которое подразумевает лапаротомию) и гемостаз (включая перевязку варикозно расширенных вен). Выделяют печень, определяют ее анатомию и накладывают лигатуры вокруг крупных сосудов.
Второй этап операции — внепеченочный, во время которого выделяют печеночную артерию, портальную вену, печеночные вены и желчный проток. Затем удаляют печень с прилежащим к ней отрезком полой вены и имплантируют донорскую печень. Накладывают анастомозы между полой веной донора и реципиента и портальной веной донора и реципиента. Венозный отток во время этого этапа значительно нарушен, что приводит к гемодинамической нестабильности.
В некоторых центрах применяют наложение веновенозного шунта для облегчения венозного оттока из нижней части тела (бедренная вена с правой внутренней яремной или плечеголовной веной). Во время этого этапа у пациентов с острой печеночной недостаточностью может развиться тяжелая гипогликемия, хотя это менее вероятно у пациентов, оперируемых по поводу хронической болезни печени.
Третий этап операции — постреперфузионный, начинается с восстановления печеночного кровотока (из портальной вены в полую вену). Это может сопровождаться массивным реперфузионным синдромом, который включает в себя высвобождение цитокинов, активацию комплемента, транзиторное снижение внутренней температуры, аритмии и гипотензию. Немедленно после реперфузии происходит быстрый подъем содержания К+ в плазме, по мере того как он вымывается из печеночного трансплантата (вплоть до 8- 9 ммоль/л).
По мере того как клеточные мембраны трансплантата начинают функционировать нормально, электролитные градиенты восстанавливаются и следует снижение уровня К+ в плазме (иногда в результате этого развиваются желудочковые экстрасистолы). Гипотензия на этом этапе связана с угнетением функции миокарда, а затем с вазодилатацией.
Восстановление функции миокарда обычно происходит в течение 2-3 мин, а вазодилатация может сохраняться на протяжении от 1 до 2 ч. После реперфузии реанастомозируют печеночную артерию и восстанавливают желчный проток либо прямым анастомозом конец в конец, либо формированием петли по Ру.
Трансплантация печени
Процедура – Пересадка целой печени
Время – 4-10 ч
Боль – Различная, но менее выраженная, чем при других схожих процедурах (гастрэктомия, торакотомия). Боль в спине/плече может быть характерной чертой. Эффективна АКП (обычно эпидуральная)
Позиция – На спине, руки в стороны
Кровопотеря – 0-4000 мл, совместить 10 единиц крови (вначале, затем при необходимости использовать несовмещенную). Обязателен интраоперационный сбор крови (реинфузия 2000 мл типична). СЗП — обычно 12 единиц
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ — детали см. ниже.
Перед операцией
- Обследование и коррекция упомянутых выше факторов.
- Обычные тесты включают: общий анализ крови, мочевину и электролиты, коагулограмму, ЭКГ, Эхо-КГ, стресс-ЭКГ/добутамин-стресс-Эхо-КГ, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки/печени, спирометрию, иммунологию, вирусологию и ангиографическое MPT-сканирование печени.
- Перед операцией рутинно инфузионную терапию не проводят, за исключением пациентов с почечной недостаточностью/сверхострой печеночной недостаточностью (используют растворы на основе декстрозы).
Во время операции
- Перед индукцией обеспечивают периферический венозный и артериальный доступ.
- Индукция (пропофол, тиопентал и этомидат) с мышечными релаксантами (атракуриум). Могут понадобиться вазопрессоры.
- Вентилируют пациента до нормокапнии, используя смесь обогащенного кислородом воздуха с ингаляционным анестетиком (изофлюран и севофлюран). Следует наладить инфузию опиоидного препарата (альфентанил, ремифентанил или фентанил). У пациентов, оперируемых по поводу фулминантной печеночной недостаточности, есть риск повышения внутричерепного давления. У этих пациентов применять ингаляционные анестетики нельзя, следует использовать ТВА пропофолом. Можно мониторировать ВЧД, что зависит от интервала желтуха-энцефалопатия (0-7 дней всегда повышенное ВЧД в 70% случаев, 7-28 дней иногда — повышенное ВЧД в 20%, 28-90 дней редко повышенное ВЧД в 4%).
- Устанавливают мониторирование центральной вены и легочной артерии. В некоторых центрах используют трансэзофагеальную Эхо-КГ. Ставят назогастральный зонд большого диаметра.
- Катетеры для веновенозного шунта могут быть поставлены либо хирургической бригадой — с помощью венесекции на бедре, либо введены чрескожно с помощью катетеров для экстракорпоральной мембранной оксигенации (21 Fr в правую внутреннюю яремную вену и правую бедренную вену). Их используют как для веновенозного шунта, так и в качестве сосудистого доступа большого диаметра. В веновенозном шунте используется гепаринизированный контур, поэтому системная антикоагуляция необязательна.
- Необходимо тщательно поддерживать температуру тела пациента, так как гипотермия развивается легко, особенно во время внепеченочного этапа или в результате массивной трансфузии. Одно одеяло, продуваемое нагретым воздухом, следует обернуть вокруг головы пациента, верхней части грудной клетки, рук, а другое — вокруг ног.
- Жидкости вводят через систему для быстрой инфузии и подогревают с помощью дозирующего нагревающего аппарата (например, система Level-1 с быстропоточными одноразовыми системой и краном, позволяющими вводить до 600 мл/мин при температуре тела). Во время и после операции гематокрит поддерживают между 0,26 и 0,32 гемотрансфузией, а индекс конечного диастолического объема правого желудочка поддерживают на уровне 140 мл/м2 инфузией соответствующих коллоидных растворов.
- СЗП вводят в расчете 2 единицы на 1 единицу переливаемой крови Показатели свертывания исследуют и точно регулируют с помощью тромбоэластографии.
- Традиционно назначаемый антифибринолитик — транексамовую кислоту (15 мг/кг болюсно, затем инфузия 5 мг/кг) вводят во время внепеченочного этапа.
- Раствор, содержащий декстрозу, вводят постоянно для поддержания уровня сахара. В процессе операции регулярно проверяют уровень К+ и Са+ и при необходимости вводят их для поддержания нормальных значений. Во время внепеченочного этапа часто развивается гипокальциемия в результате связывания ионов кальция с неметаболизированным цитратом. Это может привести к угнетению сердечной деятельности и нарушению свертывания. Перед реперфузией трансплантата следует повторно проверить уровень электролитов.
- Тяжелый метаболический ацидоз типичен, но редко требует коррекции. В начале реперфузии вводят болюсно 10 ммоль кальция для защиты пациента от нежелательного действия на сердце калия, который высвобождается из трансплантата. После реперфузии развивается прогрессирующая гипотензия. Она может оказаться значительной и потребовать введения небольших доз адреналина внутривенно (50 мкг) для поддержания среднего артериального давления на клинически приемлемом уровне (выше 70 мм рт. ст.). Тяжелобольным пациентам может потребоваться инфузия.
- В результате реперфузии трансплантата также может развиться коагулопатия с дефибринацией и тромбоцитопенией. Лечение включает введение болюсно доз антифибринолитиков и тромбоцитов на основании данных тромбоэластографии. Если трансплантат функционирует нормально, гемодинамические и биохимические последствия реперфузии должны быстро исчезнуть. Продолжающийся ацидоз или гипокальциемия свидетельствуют о первичном нарушении функции трансплантата, что является чрезвычайной ситуацией. Может потребоваться срочная ретрансплантация.
- Доказанного способа предупредить развитие почечной недостаточности, кроме оптимизации жидкостного баланса и отказа от любых нефротоксинов, нет.
После операции
- Пациентов следует вести в условиях ОРИТ. Ранняя экстубация часто осуществима. В результате применения современных технологий средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии может уменьшиться до 6 часов.
- Анальгезия: АКП/эпидуральная/паравертебральная блокада — все методы достаточно эффективны. Эпидуральную анальгезию редко применяют из-за коагулопатии. Следует избегать назначения НПВС (взаимодействие с кальциневриновыми ингибиторами может вызвать почечную недостаточность).
- Послеоперационная инфузия: поддерживающая инфузия/назогастральное питание на уровне 1,5 мл/кг/ч. Вводят кровь/гидроэтилкрахмал /СЗП для поддержания ЦВД на уровне 10-12, гематокрита 0,26-0,32 и протромбинового времени < 23 с.
- Кровотечение в послеоперационном периоде относительно нехарактерно (5-10%).
- Первичное нарушение функции трансплантата, требующее ретрансплантации, происходит в 5% случаев.
- Тромбоз печеночной артерии развивается в 0,5-5% случаев. Может быть предпринята попытка тромбэктомии, но может потребоваться срочная ретрансплантация.
- Другие послеоперационные осложнения включают сепсис (10-20%) и острое отторжение (до 40%). Эти осложнения ведут консервативно с неплохими результатами.
- Иммуносупрессию обычно начинают с назначения стандартной тройной терапии (стероиды/азатиоприн/такролимус), далее — индивидуально. Другие обычно назначаемые препараты — циклоспорин, микофенолят мофетил, рапамицин, антилимфоцитарный глобулин и ОКТЗ.
- Отдаленные результаты трансплантации оцениваются как положительные. Однолетняя выживаемость в больших центрах держится на уровне 85-95%, с длительным хорошим качеством жизни.
Резекция печени
Процедура – Резекция ткани печени
Время – 3-12 ч
Боль – Как и после трансплантации
Позиция – На спине, руки в стороны
Кровопотеря – 1000 мл, совместить 10 единиц
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ. Детали см. ниже.
Основное показание к резекции печени — метастатическая колоректальная аденокарцинома. Большинство пациентов, которым предстоит резекция печени, в остальном относительно здоровы. Симптомы заболевания печени и выраженная желтуха нехарактерны, за исключением тех пациентов, которым предстоит радикальная резекция печени по поводу холангиокарциномы — некоторым пациентам в предоперационном периоде выполняют стентирование желчного протока или дренирование, чтобы уменьшить выраженность желтухи перед большой операцией. Принципы, лежащие в основе анестезиологических подходов, для этой группы пациентов такие же, как для других пациентов, которым предстоит «большая» лапаротомия.
Большая резекция печени подразумевает удаление 75% функциональной печеночной ткани. Так как оставшиеся гепатоциты после операции плохо функционируют в течение нескольких дней, следует использовать препараты с коротким действием. Следует избегать назначения препаратов, которые могут усилить послеоперационную печеночную энцефалопатию или повлиять на метаболизм печени (например, бензодиазепины). Большинство резекций сопровождается минимальной кровопотерей, но может развиться неожиданное массивное кровотечение.
Операции по резекции печени начинают с рассечения тканей, окружающих печень, и определения анатомии сосудов. Как только анатомическое строение уточнено (в особенности отношение поражения к печеночным венам), можно начинать резекцию. Для точного определения поражений, подлежащих резекции, часто применяют интраоперационную ультразвуковую диагностику.
Кровотечение происходит либо из сосудов, идущих в печень (портальная вена, печеночная артерия), либо из сосудов, относящихся к венозной системе печени. Обычно на ветви печеночной артерии и портальной вены, которые идут к резецируемому сегменту печени, накладывают лигатуры, так что кровотечение из них не представляет большой проблемы.
На практике линия резекции часто проходит через пограничную область, между жизнеспособной и нежизнеспособной тканью, и кровотечение из оставшихся сосудов может потребовать дополнительного контроля путем наложения поперечных зажимов на сосуды, кровоснабжающие оставшуюся часть печени. Это влияет на степень ишемически-реперфузионного поражения оставшейся части печени и, возможно, на нарушение послеоперационной функции печени.
В настоящее время возможны сверхрадикальные резекции печени — печень извлекают целиком, с участком прилежащей к ней полой вены, и иссекают пораженную часть ex vivo на столе после перфузии ледяным консервирующим раствором. Здоровая часть печени затем подшивается к трансплантату Goretex полой вены и реимплантируется. Анестезия этой длительной и сложной процедуры аналогична таковой при трансплантации печени.
Перед операцией
- Вести пациента следует так же, как и при любой большой абдоминальной операции, с обязательным исследованием печеночной функции и коагуляции.
Во время операции
- Всем пациентам, которым предстоит резекция печени, следует проводить инвазивный мониторинг и обеспечить венозный доступ большого диаметра. Ввести либо центральный катетер 12 Fr для струйной инфузии, либо катетер Сван-Ганца 7,5 Fr.
- В послеоперационном периоде эффективна торакальная эпидуральная анальгезия.
- Анестезиологическое пособие должно быть направлено на сохранение печеночного кровотока и минимизацию поражения печеночной ткани. Для этого лучшим методом является искусственная вентиляция легких воздухом, обогащенным кислородом, с добавлением ингаляционного анестетика. Изофлюран и десфлюран ассоциируют с лучшей сохранностью печеночного кровотока.
Инфузионная терапия
- Для снижения риска воздушной эмболии обычно применяют поддержание высокого центрального венозного давления, но это сопровождается увеличением риска венозного кровотечения.
- Сниженное центральное венозное давление существенно снижает кровотечение из сосудов венозного оттока, но при этом теоретически повышен риск воздушной эмболии. Этот подход намного снизил надобность в трансфузии без сообщений о неблагоприятных последствиях. Методы снижения центрального венозного давления включают в себя эпидуральные болюсы и положение с поднятой головой (обратный Тренделенбург). Следует стремиться к значению ЦВД 0-2 мм рт. ст. и систолическому артериальному давлению 70-80 мм рт. ст.
- Интраоперационный забор проб крови позволяет проводить точное замещение потерь. Свежезамороженная плазма также иногда нужна в случае массивного кровотечения, когда применено продолжительное пережатие кровоснабжающих сосудов или остается очень мало печеночной ткани. Также, как и для пациентов с трансплантацией печени, этим пациентам необходимы активные меры согревания для поддержания температуры тела и минимизации коагулопатии.
- Общие результаты резекций печени расцениваются очень положительно, удается помочь многим пациентам, которые ранее считались неоперабельными. Многие пациенты остаются здоровыми в течение 5 лет после операции. В тех случаях, когда возникают рецидивы, возможна повторная резекция.