Для безопасной транспортировки необходимы опытный персонал и тщательная подготовка. Во многих исследованиях было показано, что при транспортировке мониторинг и интенсивная терапия проводятся не в полном объеме. Было показано, что привлечение специализированных бригад улучшает результаты, но такие бригады не всегда доступны или применимы.
Причины для транспортировки
- Внутрибольничная транспортировка, например, из приемного покоя в операционную, на рентгенологическое исследование, в ОРИТ и др.
- Межгоспитальная транспортировка, например, из районной больницы в нейрореанимацию или педиатрическую реанимацию для проведения специализированной терапии или обследования.
Опасности транспортировки
- Ухудшение и без того расстроенной физиологии движением (ускорение/торможение приводят к сердечно-сосудистой нестабильности).
- Скованное положение.
- Изоляция.
- Изменение температуры и давления.
- Дорожные происшествия.
- У 15% пациентов развиваются гипоксия и гипотензия, которых можно было бы избежать.
Принципы безопасной транспортировки
- Персонал, имеющий опыт транспортировки и проведения реанимационных мероприятий (обычно это консультант или старший ординатор и опытная медсестра).
- Привлечение специализированной транспортной бригады может улучшить исход, но может стать причиной задержки.
- Применение соответствующего оборудования и транспортного средства.
- Экстенсивный мониторинг.
- Тщательная стабилизация.
- Постоянная динамическая оценка состояния пациента.
- Непосредственная передача.
- Документирование и проверка.
Транспортное средство
- Необходимо иметь достаточное пространство, освещение, электричество, средства связи и газы.
- При выборе следует учитывать экстренность, время на мобилизацию, географию, погоду, состояние дорожного движения и стоимость.
- При расстоянии свыше 150 миль стоит подумать о транспортировке по воздуху (помнить о снижении РаО2 на высоте, о расширении содержащих воздух полостей, требующем установки желудочного зонда, а также о температуре, шуме и вибрации).
Проблемы при транспортировке
- При вибрации неинвазивное измерение артериального давления неточно или невозможно, поэтому инвазивный мониторинг предпочтительнее, если возможен.
- Доступ к пациенту может быть ограничен.
- Ускорение/торможение могут привести к сердечно-сосудистой дестабилизации.
- Гипотермия, особенно при переносе пациента из одного транспортного средства в другое.
- Данные пульсоксиметрии могут быть недостоверны у остывших и двигающихся пациентов.
Санитарный авиатранспорт
- Риск зависит от того, с вращающимися (вертолет) или с фиксированными (самолет) крыльями аппарат.
- Вертолеты летают на сравнительно небольшой высоте, что выгодно отличает их от самолетов.
- С высотой снижается парциальное давление кислорода: на высоте 1500 м РаО2 артериальной крови составляет примерно 5,6 кРа (75 мм рт. ст.). Большинство самолетов загерметизированы при давлении, соответствующем высоте 1500-2000 м.
- Снижение барометрического давления приводит к расширению заполненных газом полостей, потому у пациента должен быть установлен назогастральный зонд; может также понадобиться дренирование плевральной полости.
- Создание в кабине давления, соответствующего давлению на уровне моря, поможет решить эти проблемы, однако при этом увеличатся затраты на топливо!
- Воздух в манжете эндотрахеальной трубки должен быть замещен физраствором.
Особенности у детей
- Гипотермия представляет основную опасность, особенно у маленьких детей. Необходимо мониторировать центральную температуру и стараться сохранить тепло — укутать ребенка шерстяным пледом, дутым одеялом, надеть шапку и т. д.
- Первостепенная задача перед отправлением — обеспечить безопасный венозный доступ.
Оборудование
- Должно быть прочным, легким и работать от автономного источника питания.
- Портативный аппарат для ИВЛ с сигналом тревоги о рассоединении или превышении давления, с возможностью изменения минутного объема, FiО2, соотношения вдох/ выдох, ПДКВ.
- Количество кислорода, достаточное для поездки плюс резерв еще на 1-2 ч.
- Портативный монитор с возможностью контроля ЭКГ, инвазивного и неинвазивного измерения артериального давления, сатурации кислорода, ЕtСО2 и температуры.
- Достаточное количество батарей для монитора и инфузомата; трансформатор даст возможность использовать бортовое питание.
- Дефибриллятор и отсос (обычно встроены в реанимобиле).
- Укладки с препаратами и для интубации (подготовлены заранее); следует иметь отдельные для детей и взрослых.
- Мобильный телефон.
- Теплое одеяло.
- Проверочный лист, лист наблюдения, ручки.
Срок жизни батареек
- Очень вариабелен, зависит от производителя, но должен быть известен.
- Стоит помнить о том, что зарядка занимает довольно много времени.
- Срок действия батареек будет очень зависеть от скорости инфузии.
Подготовка
- Перед перевозкой необходима тщательная стабилизация.
- Ознакомиться с историей болезни и осмотреть пациента.
- Полный мониторинг, включая инвазивное измерение артериального давления и ЦВД по показаниям.
- Необходимо перед перевозкой сделать анализ крови, рентгенографию и КТ.
- Нужно объяснить, как будет осуществляться перевозка, самому пациенту и его родственникам.
Проверочный лист при подготовке
А: дыхательные пути (airway)
- Надежно ли проходимы дыхательные пути? Если есть сомнения, лучше заинтубировать.
- Фиксация шейного отдела позвоночника при наличии травмы в анамнезе.
В: дыхание (breathing)
- Портативный респиратор: режим, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, минутный объем вентиляции. Проверить газы крови после перехода на портативный респиратор следует до начала транспортировки.
- Мешок Амбу на случай сбоя в работе аппарата ИВЛ.
- Отсос.
- Достаточная глубина седации, анальгезии, мышечной релаксации.
- Достаточные запасы кислорода.
- Если существует вероятность развития пневмоторакса, например, при переломе ребер, лучше заранее дренировать плевральную полость.
С: кровообращение (circulation)
- Два внутривенных катетера большого диаметра и восполнение ОЦК.
- Остановка наружного кровотечения.
- Инвазивный мониторинг артериального давления, ЦВД и ДЗЛК по показаниям.
- Инотропы: если есть сомнения, лучше держать их уже разведенными наготове.
- Мочевой катетер и контроль за мочевыделением.
D: сознание (disability)
- Шкала ком Глазго (маннитол, ИВЛ).
- Следует проверить зрачковые рефлексы.
- Назо/орогастральный зонд.
Е: обстоятельства окружающей среды (exposure)
- Теплопотеря,
- Шинирование длинных костей.
- Инфузоматы и батарейки.
F: Не забыли? (forgotten?)
- Все записи, направления, результаты анализов, рентгенограммы (включая КТ), препараты крови.
- Информировать принимающий госпиталь о предстоящей перевозке.
- Информировать родственников.
- Взять контактную информацию (телефоны и пр.)
- Взять теплую одежду, мобильные телефоны, пищу, кредитные карточки (деньги) для бригады!
- План обратного пути.
- Медицинские страховки, полисы, гарантии на случай смерти или недееспособности членов бригады.
Руководство по оборудованию и укладке с препаратами
Дыхательные пути и дыхание
- Отсос
- Стетоскоп
- Лицевые маски, воздуховоды, мешок Амбу с резервуаром
- Эластичный резиновый буж
- Эндотрахеальные трубки, коннекторы, завязки
- Трубки для трахеостомии, расширители трахеи (при необходимости)
- Ларингоскопы, запасные батарейки
Кровообращение
- Внутривенные катетеры + повязки и пластырь
- Шприцы и иглы
- Жидкости и системы для внутривенного введения
- Мини-контейнер для использованных острых предметов (игл)
Препараты для реанимации
- Аденозин
- Адреналин
- Амиодарон
- Атропин
- Кальция хлорид
- Диаземульс
- Декстроза
- Фуросемид
- Нитроглицерин спрей
- Гидрокортизон
- Лидокаин (лигнокаин)
- Метопролол
- Налоксон
- Норадреналин
- Сальбутамол (небулайзер)
- Натрия бикарбонат
- Клеящиеся этикетки препаратов
- Натрия хлорид 0,9% (в ампулах)
Седация/мышечная релаксация
- Пропофол
- Мидазолам
- Суксаметоний
- Атракуриум или векурониум
Оснащение педиатрическое (дополнительно)
- Детская кислородная маска с резервуаром
- Катетеры малого размера
- Подходящий по размеру самораздувающийся мешок с резервуаром
- Маски и воздуховоды
- Внутрикостная игла
- Набор интубационных трубок
- 10% раствор декстрозы 500 мл для инфузии
- Ларингоскоп и проводники
- Справочник по дозировке препаратов в педиатрии и реанимационная карта
- Щипцы Мак-Гилла и катетеры для отсоса