Военная анестезиология

Общие принципы

Анестезия неподготовленных раненых на поле боя должна сочетать навыки в реанимации, анестезии, послеоперационной интенсивной терапии и транспортировки пациента. Для хирургии менее тяжелораненых пациентов и полуплановой хирургии, например, наложения первичных отсроченных швов, необходима анестезиологическая методика, обеспечивающая быстрое пробуждение и возможность скорейшей эвакуации.

Анестезия проводится в суровой, изолированной, и потенциально быстро меняющейся обстановке полевой хирургической бригады или полевого госпиталя и в условиях постоянной угрозы травмирования персонала.

Суровость обстановки

Стандарт, позволяющий оказывать хирургическую и анестезиологическую помощь в военных условиях, включает в себя наличие:

убежища;
источника электричества для освещения, обогрева и оборудования;
источника воды (чистой).

Боевые повреждения

Несмотря на то что большинство военных — здоровые люди, стресс, полученный ими во время проведения военных операций, может выявить ранее скрытые нарушения, такие как ишемическая болезнь сердца.

Раненные на поле боя, скорее всего, будут:

замерзшими, измученными, обезвоженными и грязными;
в геморрагическом шоке;
напуганными или переживающими посттравматический стресс;
временно оглохшими в результате взрывов.

Чаще всего встречаются тупые травмы в результате транспортных аварий и падений, а также проникающие травмы, нанесенные метательным предметом, обладающим высокой скоростью. Эти ранения часто обширные, множественные и всегда загрязненные. Необходимы неоднократные хирургические обработки, наложение первичных отсроченных швов и пересадка кожи.

Большинство раненых, добирающихся живыми до хирургической бригады, имеют повреждения конечностей. Также часто встречаются ожоги, а взрывы могут привести к взрывным повреждениям легких и кишечника.

Анестезиологическое оборудование

В идеале, все оборудование, используемое в полевых условиях, должно быть:

прочным;
компактным и легким;
простым в использовании;
соответствовать стандартам Великобритании и международным стандартам.

Источник электроэнергии

В полевых медицинских частях используют в качестве источника электроэнергии генераторы с мощностью, достаточной, чтобы справиться с максимальными потребностями. В идеале, все электроприборы должны иметь автономный аккумулятор в качестве резервного источника.

Кислород

В полевых условиях тыловая проблема источника медицинских газов труднорешаема. Можно использовать баллоны или кислородные концентраторы. Если запас кислорода ограничен, аппараты ИВЛ должны иметь электропривод и добавлять кислород в контур по потребности. Это позволяет экономить ограниченное количество кислорода для преоксигенации, раннего послеоперационного периода и для тяжелобольных пациентов.

Холодильник

Холодильник необходим для хранения крови и чувствительных к температуре препаратов.

Анестезиологические методики — ингаляционная анестезия

Поточная анестезия наиболее подходящая ингаляционная методика для применения в полевых условиях; может применяться при самостоятельном или управляемом дыхании, не зависит от источника сжатого газа; для нее нужно только легкое портативное оборудование.

Требования:

однонаправленный клапан пациента и самораздувающийся мешок;
испаритель с низким сопротивлением, например, OMV или Ohmeda РАС;
кислородный Т-образный коннектор и резервуар (длина труб).

Так как большинство раненых не подготовлено к операции, то применяют быструю последовательную индукцию, интубацию и управляемую вентиляцию. Стандартная сбалансированная ингаляционная методика для раненных в полевых условиях включает следующие этапы:

Оценка состояния и реанимационные мероприятия — с кислородом, если он доступен.
Преоксигенация — 5 л/мин 90% кислорода из концентратора, снабженного поточным контуром с FiО2 40-50%.
Быстрая последовательная индукция с прижатием перстневидного хряща. У пациентов, предположительно находящихся в шоке, предпочтительнее использовать кетамин в качестве препарата для индукции, хотя его не стоит применять у пациентов с повреждениями головы или глаз.
Управляемая вентиляция. Нервно-мышечная блокада — векуроний.
Поточная анестезия с изофлюраном или галотаном в смеси с воздухом.
Дополнительный кислород по потребности.
Дополнительная анальгезия опиатами, обычно морфином.
Реверсия и затем экстубировать уже проснувшегося пациента, в положении на боку с опущенной головой.
Как альтернатива, транспортировка седатированного и вентилируемого пациента в отделение интенсивной терапии, если это возможно.

В неэкстренных случаях, таких как плановое наложение первичных отсроченных швов или смена повязки, можно выполнять поточную методику с самостоятельным дыханием и лицевой или ларингеальной маской. В случае угнетения дыхательной функции может потребоваться добавление кислорода.

Циркуляционная анестезия может иметь преимущества в полевых условиях, так как она экономит кислород и ингаляционный анестетик. Однако в этом случае обязательно проведение контроля за содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе и за содержанием СО2 и ингаляционного анестетика в выдыхаемом воздухе, что усложняет работу.

Анестезиологические методики — тотальная внутривенная анестезия

Кетамин в качестве единственного анестетика

Идеален для ««придорожной анестезии».
Его можно вводить внутривенно 1-2 мг/кг, внутримышечно 10 мг/кг или сочетать внутривенное и внутримышечное введение.
Сохраняет тонус симпатической системы.
Обычно контроль за дыхательной функцией не утрачивается (хотя этого не следует исключать).
Феномен пробуждения может быть неприятным, что можно нивелировать сопутствующим применением мидазолама. Это ослабляет некоторые безопасные свойства кетамина.
Вызывает повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Кетамин и мидазолам в инфузии

Используют при управляемой вентиляции.
В/в индукция; мидазолам 0,07 мг/кг + кетамин 1 мг/кг.
Инфузионное поддержание анестезии. Смешивают 200 мг кетамина, 5 мг мидазолама и 0,9% раствор хлорида натрия до 50 мл.
Скорость инфузии в мл/час = (вес пациента в кг)/2.
Срок хранения раствора 72 часа.
Неприятные сновидения или галлюцинации редки.
Артериальное давление и частота пульса имеют тенденцию к стабильности

Пропофол и альфентанил

Эту методику используют при управляемой вентиляции у раненых с нескомпрометированным кровообращением.
Внутривенная индукция стандартными дозами пропофола и алфентанила.
Смешивают 500 мг пропофола и 2,5 мг алфентанила.
Стартовая инфузия пропофола на уровне приблизительно 10 мг/кг/час.
Затем постепенно снижают до 5 мг/кг/ч, ориентируясь на клинические показатели.
Быстрое пробуждение с ясной головой и низкая частота развития послеоперационной тошноты.

Региональные методики

Блокады нервов могут быть ценным средством для снижения послеоперационной боли, однако они имеют ограниченное применение в качестве единственного метода анестезии, так как военные ранения не соответствуют анатомическим границам. Инфильтрация тканей местным анестетиком, выполняемая хирургом, желательна.

Спинальная анестезия противопоказана при шоке. Эпидуральную анестезию можно проводить в тыловых госпиталях, где тщательно соблюдаются условия асептики.

Анальгезия в полевых условиях — простой подход

Следующий подход применяется у пациентов после операции, когда раненый поступает в отделение реанимации полевого госпиталя:

Реанимационные мероприятия, если необходимо.
Морфин внутривенно 2 мг каждые 3 минуты, пока пациент не почувствует себя комфортно.
Следует оценить состояние раны, перевязать ее и наложить шину. В случае переломов используют вытяжение.
Морфин 10 мг внутримышечно при необходимости каждые два часа, при условии что частота дыхания > 8 в минуту, систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст., раненый доступен контакту и жалуется на боль.
Следует выполнить блокаду нерва, если это целесообразно.
При манипуляциях следует применять энтонокс или кетамин.
Следует часто оценивать состояние пациента и помнить, что усиливающаяся боль может указывать на развитие осложнений, например, компартментного синдрома или сепсиса.