Состояние – Невозможность оксигенировать через ЭТТ/лицевую маску/ ЛМ/орофарингеальный воздуховод с манжетой/Комбитьюб
Проявления – 1 на 10 000 анестезий
Немедленные действия
- Звать на помощь;
- 100% кислород;
- ППД, разбудить, если возможно
Последующие действия
- Крикотиреотомия иглой
Также рассмотреть
- Экстренная трахеостомия
- Оптоволоконная интубация
- Интубация через нос вслепую
Факторы риска
- Смотри риск «неудачной интубации».
- Неопытный анестезиолог.
- Не выполнена преоксигенация (ускорена артериальная десатурация).
Немедленные действия
- Звать на помощь, не отпуская от себя обученного помощника.
- Пытаться оксигенировать, даже если это выглядит безнадежным. Ввести и назо-, и орофарингеальный воздуховоды. Переключить подачу кислорода на экстренный поток. Наложить плотно лицевую маску, двумя руками твердо выводя и поднимая нижнюю челюсть (выведение нижней челюсти). Хотя ассистент может помочь вентилировать, сжимая мешок, может оказаться легче попытаться вентилировать, периодически допуская сброс дыхательной смеси из-под маски.
- Рассмотреть применение ЛМ, интубирующей ЛМ, орофарингеального воздуховода с манжетой, Комбитьюба. Ни одно из перечисленных приспособлений не имеет отчетливых преимуществ перед другими. Это неподходящее время для экспериментов с незнакомым оборудованием, применять следует то, с чем вы чувствуете себя свободнее, и не колеблясь отказываться от того, что не обеспечивает решения проблемы.
- Если пациент делает попытки дышать самостоятельно и у него выслушивается дыхание в легких, поддерживать ППД и 100% кислород, пока пациент не проснется.
Последующее ведение
Крикотиреотомия: решение попытаться оксигенировать транстрахеально принять нелегко. Однако следует помнить, что, скорее всего, это обеспечит доступ в течение минут, но даже в этом случае возможность оксигенировать будет строго ограничена. Скорость жизненно важна для предупреждения гипоксической остановки сердца и повреждения мозга.
- Вытянуть шею: вы, возможно, легче найдете точку доступа, если кто-нибудь еще сделает это за вас, одновременно фиксируя кожу натяжением мягких тканей шеи с двух сторон.
- Найти крикотироидную мембрану (лежит между направленной вверх вырезкой щитовидного хряща и перстневидным хрящем).
- Присоединить к 20-мл шприцу, содержащему 10 мл 0,9% физраствора, иглу большого диаметра или канюлю (14-16G). Крикотироидную мембрану прокалывают с легким наклоном в каудальном направлении и продвигают аспирируя, до появления пузырьков воздуха, свободно поступающих в шприц.
- Если вы используете иглу, плотно удерживайте ее на месте. Канюлю оберегать от перегиба.
Есть несколько способов присоединения иглы/канюли к стандартному дыхательному контуру:
- Присоединить 10 мл шприц, вынуть поршень и интубировать пустой цилиндр шприца ЭТТ с манжетой.
- Вставить коннектор неонатальной ЭТТ 3,5 мм в павильон иглы/канюли.
- Отвинтить трубку забора проб для капнографа от монитора и соединить ее конец, имеющий люеровский замок, с павильоном иглы/канюли. Другой конец присоединить к порту забора проб на Т- образном переходнике, который подсоединить к трубке подачи свежего газа наркозного аппарата. Большим пальцем руки периодически перекрывать другой конец Т-образного переходника.
- Можно использовать инжектор Сандерса или небольшое устройство для струйной подачи, присоединив их люеровским переходником. Осторожно: кислород под высоким давлением может вызвать катастрофическую хирургическую эмфизему в случае смещения канюли. Контролировать экскурсию грудной клетки.
Транстрахеальная оксигенация иглой/канюлей лишь экстренное временное средство. Адекватная вентиляция вряд ли окажется возможной. Однако оно все же даст возможность кислороду поступать вниз по трахеобронхиальному дереву к альвеолам.
Немедленно вызвать ЛОР хирурга для экстренного наложения трахеостомии. Если есть в наличии, «Minitrach» или подобное устройство улучшат транстрахеальный доступ. Коммерчески доступны несколько несложных в применении наборов для введения, основанных на методе Сельдингера. Если пациент остается в состоянии миоплегии, можно попытаться выполнить интубацию через нос — вслепую или с помощью бронхоскопа.
Подумать о транстрахеальной струйной вентиляции, но ее нужно немедленно прекратить при появлении признаков эмфиземы шеи.
Особенности
Лучшее лечение — профилактика или, по крайней мере, готовность к потенциальным сложностям при ведении больного. Разумно избегать применения мышечных релаксантов, пока не определено, что вентиляцию можно осуществить вручную. Тщательная преоксигенация обеспечит по крайней мере 2 л кислорода в ФОЕЛ — по сравнению с 0,5 л при индукции. При подозрении на возможные трудности с интубацией необходимо иметь в готовности набор и необходимый персонал для хирургического обеспечения дыхательных путей.
- Если проблема заключается в невозможности обеспечить герметичность из-за бороды, нужно быстро наложить прозрачную самоклеющуюся пленку на всю нижнюю часть лица, проделать большое отверстие для рта и ноздрей и снова наложить маску ± воздуховод.
- Если проблема заключается в невозможности провести достаточно маленькую ЭТТ вниз по суженной трахее (либо ЭТТ слишком коротка, либо нет подходящего размера), подумать о проведении через дыхательные пути обменного катетера. Это крепкий проводник, похожий на белый, но полый эластичный буж. Он проходит либо через люэровский переходник, либо 15-мм коннектор, и обеспечивает доступ кислорода в дистальную часть дыхательных путей на то время, пока не будет обеспечена более надежная их проходимость либо заведением по этому катетеру ЭТТ большего диаметра, либо хирургической трахеостомией.
- Транстрахеальные иглы и инжекторы в настоящее время коммерчески широкодоступны.
- Убедитесь, что ваша операционная оснащена тележкой со всем необходимым для трудной/неудачной интубации, и эта тележка постоянно готова к применению.