Тяжелая гипоксия в операционной
Рассмотреть
Гипоксическая газовая смесь
- Неправильная установка флоуметра
- Вторичное действие газа (особенно при экстубации)
- Прекращение подачи кислорода
- Поломка наркозного аппарата
Вентиляторные проблемы
- Депрессия дыхания или анестезия (NB: региональный блок после опиоидов)
- Неадекватная ИВЛ при нейромышечном блоке (NB: ошибочное применение препаратов)
- Рассоединение
- Смещение ЭТТ (в пищевод или бронх)
- Обструкция дыхательных путей, ЭТТ, фильтров, загубника, контура и т.д.
- Повышение сопротивления дыхательных путей (ларингоспазм, бронхоспазм, анафилаксия)
- Снижение ФОЕЛ (пневмоторакс, повышенное внутрибрюшное давление, тяжелое ожирение)
Шунт
- Ателектазы
- Секреция дыхательных путей
- Снижение гипоксической легочной вазоконстрикции (вазодиляторы или бета2-агонисты)
- Застойная сердечная недостаточность с отеком легких
- Аспирация желудочного содержимого
- Сопутствующая патология (например, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межжелудочковой перегородки плюс сниженное системное сосудистое сопротивление с реверсией кровотока)
Снижение доставки кислорода
- Системная гипоперфузия (гиповолемия, сепсис)
- Эмболия (газовая/тромботическая/цементная/жировая/околоплодной жидкостью)
- Локальные проблемы (холодная конечность, болезнь Рейно, серповидноклеточная анемия)
Повышенная потребность в кислороде
- Сепсис
- Злокачественная гипертермия
Действия
- 100% кислород;
- проверить FiО2;
- осмотреть пациента на предмет центрального цианоза;
- аускультация легких с обеих сторон;
- ручная вентиляция по простой схеме сначала дать 2-3 большеобъемных вдоха для мобилизации альвеол;
- проходимость дыхательных путей;
- отсосать из ЭТТ сначала полностью убрав ПДКВ;
- при слабо пальпируемом пульсе — дать адреналин
Исследования
- Капнография,
- рентгенография грудной клетки;
- газы крови;
- ЦВД + ДЗЛК;
- эхокардиография
Факторы риска
- Снижение ФОЕЛ (ожирение, кишечная непроходимость, беременность) снижает кислородный резерв.
- Недостаточная или не выполненная преоксигенация усугубляет любые проблемы дыхательных путей при индукции.
- Ларингоспазм может стать причиной отека легких с отрицательным давлением.
- Операции на голове и шее (ограничен доступ к дыхательным путям) сопровождаются повышенным риском несвоевременно распознанного рассоединения.
- Врожденные пороки сердца в анамнезе или выявление сердечных шумов (сообщающиеся левая и правая половины сердца).
- Хронические заболевания легких.
- Серповидноклеточная анемия.
- Метгемоглобинемия (интерпретируемая пульсоксиметром как деоксигемоглобин).
Дифференциальный диагноз
- FiО2: применять анализатор кислорода всегда.
- Вентиляция: тщательно проверить экскурсию грудной клетки с аускультацией над желудком и в обеих подмышечных впадинах, кривую капнографа, измеряемый выдыхаемый объем, и давление в дыхательных путях.
- Ошибка измерения: выглядит ли пациент цианотичным (осторожно при анемии, когда деокигемоглобин 50 г/л может не визуализироваться)?
- Аспирация/избыточная секреция дыхательных путей: аускультировать и эвакуировать катетером отсоса ± лакмусовая бумажка.
- Заподозрить напряженный пневмоторакс (в частности, после установки центральной линии), если при проведении ИВЛ трахея смещена в сторону от гиперрезонирующего легочного поля с ослабленным проведением дыхания. Возможно набухание шейных вен. Лечить немедленной декомпрессией плевральной полости введением открытой канюли во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.
- Заподозрить дегидратацию, если у пациента жажда, сухой язык, темная концентрированная моча, и в целом повышены показатели гематокрита, мочевины, креатинина и электролитов.
- Заподозрить гиповолемию, если у пациента ЧСС > 100 уд./мин, частота дыхания > 20, капиллярное наполнение > 2 с, холодная периферия, спавшиеся вены, узкий и заостренный зубец кривой инвазивно измеряемого АД, или заметное влияние дыхания на кривую измерения ЦВД или АД (инвазивно).
- Заподозрить сердечную недостаточность, если у пациента ЧСС >100 уд./мин, частота дыхания > 20, набухание центральных вен, капиллярное наполнение > 2 с, холодная периферия, отек легких, ухудшение SaО2 при жидкостной нагрузке.
- Заподозрить воздушную или газовую эмболию у пациента с исходно низким ЦВД и открытым просветом вен. Симптомы вариабельны, но могут включать внезапное падение ЕТСО2, падение SaО2, исчезновение пальпируемого пульса, электромеханическую диссоциацию, с последующим ростом ЦВД.
- Заподозрить жировую эмболию или реакцию на цемент при множественных повреждениях костей или операция с вовлечением костного мозга длинных костей.
- Злокачественная гипертермия: особенно если сопровождается повышением ЕТС02, частоты дыхания и сердечных сокращений и эктопическими экстрасистолами.
- Анафилаксия — сердечно сосудистый коллапс — 88%, эритема — 45%, бронхоспазм — 36%, ангионевротический отек — 24%, сыпь — 13, уртикарии — 8,5%.
Немедленные действия
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение…. Обнажить грудную клетку, дыхательный контур и все его соединения. Дать 100% кислород и перейти на ручную вентиляцию — не менее трех-четырех глубоких вдохов помогут мобилизовать спавшиеся альвеолы (и это даст тактильное ощущение состояния дыхательных путей). Если улучшения не наступило:
Подтвердить FiО2: при наличии каких-либо сомнений относительно концентрации кислорода, поступающего из наркозного аппарата, — использовать отдельный баллон с кислородом (как крайняя мера — комнатный воздух саморасправляющимся мешком = 21% кислорода).
Смещение ЭТТ? Тщательно проверить экскурсию грудной клетки с аускультацией над желудком и обеими подмышечными впадинами, кривую капнографа.
Проблемы с вентиляцией: упростить дыхательный контур до устранения проблемы, например, перейти с механической вентиляции на ручную, использовать контур Бэйна вместо циркуляционной системы, попробовать саморасправляющийся мешок, использовать маску вместо ЭТТ и т.д.
Диагностировать место утечки или обструкции: в начале это не так важно, как оксигенация пациента. В первую очередь необходимо обезопасить пациента, используя системный подход. Скорейший путь изоляции проблемы, вероятнее всего, — разделение. Например, оставляет ли отсоединение контура от коннектора ЭТТ проблему на стороне пациента или на стороне наркозного аппарата?
Тяжелый шунт справа-налево: тяжелая гипоксия возникает, когда кровоток устремляется через врожденный дефект сердца в условиях низкого системного сосудистого сопротивления. Возникающая в результате гипоксемия затем усиливает проблему, вызывая гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая повышает легочное сосудистое сопротивление и повышает тенденцию крови к шунтированию через дефект сердца. Лечение, таким образом, двойное:
- Повышать системное сосудистое сопротивление подъемом ног, назначением адреналина и жидкостей в/в, особенно при сепсисе.
- Минимизировать легочное сосудистое сопротивление сняв ПДКВ, избегая повышения внутригрудного давления и увеличивая FiО2.
Бронхоспазм: исключить обструкцию ЭТТ, пройдя через нее эластическим бужом. Лечить, увеличивая концентрацию ингаляционного анестетика, в/в сальбутамол (250 мкг).
Особенности
- При хроническом бронхите бронхиальная циркуляция может шунтировать до 10% сердечного выброса.
- Овальное отверстие остается незаращенным у 20-30% пациентов, но в норме остается закрытым, так как давление левого предсердия обычно выше давления в правом предсердии. ИВЛ, ПДКВ, задержка дыхания, застойная сердечная недостаточность, торакальные операции, или легочная эмболия могут реверсировать этот градиент давления, что ведет к шунтированию.
Тяжелый ларингоспазм
Состояние – Острое закрытие голосовой щели голосовыми связками
Проявления – «Петушиный крик» либо полное отсутствие каких-либо инспираторных шумов и заметное напряжение трахеи
Немедленные действия
- Избегать болевой стимуляции;
- 100% кислород;
- ППД, вывести нижнюю челюсть;
- удалить ирританты из дыхательных путей;
- углубить анестезию
Последующие действия
- Мышечные релаксанты, если не получается по-другому
Также рассмотреть
- Бронхоспазм
- Травма гортани/отек верхних дыхательных путей (особенно если нет утечки вокруг педиатрической ЭТТ)
- Повреждение возвратного нерва гортани
- Трахеомаляция
- Вдыхание инородного тела
- Эпиглоттит или круп
Факторы риска
- Индукция барбитуратами или поверхностная анестезия, особенно у тревожных пациентов.
- Интенсивная хирургическая стимуляция: растяжение ануса; расширение шейки матки; вскрытие и дренирование абсцессов.
- Экстубация загрязненных дыхательных путей.
- Операции на щитовидной железе.
- Гипокальциемия (нейромышечная возбудимость).
- Множество коронок (вдыхание инородного тела).
Немедленные действия
- Устранить стимуляцию, спровоцировавшую ларингоспазм.
- Проверить дыхательные пути на наличие обструкции и потенциальных ирритантов.
- Дать высокую концентрацию кислорода при закрытом клапане выдоха контура, плотно удерживая лицевую маску двумя руками, поддерживая таким образом при необходимости ППД. Степень ППД можно контролировать, периодически ослабляя герметичность на уровне лицевой маски.
- Если ларингоспазм развился в процессе индукции, он может быть устранен углублением анестезии дополнительными дробными дозами пропофола (недостаток: потенциально — угнетение дыхания) или увеличением концентрации ингаляционного анестетика (недостаток: раздражение дыхательных путей, меньше с севофлюраном, больше с изофлюраном). Не использовать закись азота, это уменьшит кислородный резерв.
- Если ларингоспазм устранить не удается, удалить любые воздуховоды, способные стимулировать глотку.
- Суксаметоний 0,25-0,5 мг/кг устранит ларингоспазм. Если в/в путь введения невозможен, подумать о введении 2-4 мг/кг внутримышечно или сублингвально.
Последующее ведение
- Мониторировать возможное появление признаков отека легких.
- Следствием ППД может быть раздувание желудка газом — для декомпрессии следует ввести орогастральный зонд, а пробуждать пациента в положении на боку.
Особенности
- Опасность ларингоспазма может быть снижена добавлением к индукции опиоидов в/в, лидокаина в/в, или орошением гортани лидокаином перед ларингоскопией (не использовать более 4 мг/кг).
- Ларингоспазм есть следствие острого закрытия голосовой щели голосовыми связками и опосредуется верхним гортанным нервом. Блокада может быть достигнута введением 2 мл МА 1 см медиальнее верхнего рога подъязычной кости через щитовидно-подъязычную мембрану перед оптоволоконной интубацией пациента в сознании.
- Односторонняя травма возвратного нерва гортани приводит к параличу одной связки и вызывает охриплость голоса, неэффективность кашля, и, потенциально, к аспирации. Двухсторонний паралич голосовых связок — более серьезная проблема, ведущая к стридору при экстубации, — это может имитировать ларингоспазм, но без улучшения при применении стандартных приемов на дыхательных путях. Таким пациентам может потребоваться реинтубация и возможно трахеостомия.
- Трахеомаляция, скорее всего, вызовет стридор с заметным негативным давлением вдоха, и его лечение начинают с ППД. Может потребоваться реконструктивная операция.