Общие принципы действий в критической ситуации
Критические ситуации в анестезиологии могут быстро стать жизнеугрожающими. Хотя критические инциденты часто случаются в присутствии операционной бригады, анестезиолог, как правило, будет лицом, обладающим специальными знаниями и опытом, необходимыми для решения проблем такого рода. Это может оказывать нарастающее и довольно интенсивное давление.
Протоколы и алгоритмы критических инцидентов были разработаны для облегчения ведения наиболее сложных или типичных ситуаций, некоторые из которых изложены ниже. В любом случае протокол-ориентированный подход поможет распознаванию наличия серьезной проблемы.
Общение
О наличии проблемы необходимо известить как можно скорее остальных присутствующих в операционной, пока вы не утратили контроль над ситуацией. Основные реанимационные мероприятия должны быть начаты еще в процессе уточнения диагноза.
Не имеет значения, кто или что «вызвало» кризис, можно использовать только объективные и неосуждающие комментарии. Оскорбления имеют тенденцию провоцировать агрессию или перепалку и снижать эффективность коллективных действий.
Для эффективности общения ваши сообщения или команды должны быть:
- Четко адресованы: для выполнения чего- либо обращайтесь к конкретному, поименованному лицу, не к «кому-нибудь».
- Услышаны: уберите все фоновые и отвлекающие шумы, например, выключите радио.
- Поняты: если обращаетесь со сложным заданием, попросите исполнителя повторить вами сказанное.
Если причина происходящего неясна, это надо признать. Говорите окружающим, что вы не знаете, равно как и то, что вы знаете. Побуждайте остальных вносить свой вкладе поиск причины.
Информируйте о ситуации регулярно. Доводите до сведения остальных членов операционной бригады всю новую информацию. Если вы все еще не уверены что делать, пошлите за помощью какого-либо второго лица, возможно, способного свежим взглядом увидеть недостающее звено.
Использование командного подхода
В команде должен быть один четко обозначенный лидер, задачей которого будет обеспечение эффективного сочетания навыков и ресурсов, которыми обладают остальные члены команды. Хороший лидер способен оторваться от конкретных событий, чтобы оценить картину происходящего в целом. Это может быть достигнуто только делегированием ответственности за выполнение определенных мероприятий другим членам команды. Затем должен быть выработан и доведен до всех план действий.
Повторный и систематический протокольно-«азбучный» подход поможет поддержать «безопасность» пациента, сэкономит время на размышление и повысит вероятность выявления признаков, могущих привести к определенному диагнозу.
Большинству членов импровизированной экстренной команды будет необходимо адаптироваться к роли «командного игрока». Хороший командный игрок адаптивен, осознает и принимает полноту ответственности за выполнение делегированных ему заданий, и не чувствует неудобств при защите своего мнения или обмене информацией с остальной частью команды.
Тяжелая гипотензия в операционной
Рассмотреть
Факторы пациента
- Гиповолемия
- Препятствие венозному возврату
- Рост внутригрудного давления, включая напряженный пневмоторакс
- Анафилаксия
- Эмболия (газовая/тромботическая/цементная/жировая/ околоплодной жидкостью)
- Первичная недостаточность насосной функции сердца/тахидисритмия
- Системный сепсис
Технические факторы
- Ошибка измерения
- Избыточная глубина анестезии
- Высокий региональный блок (включая непредвиденное центральное распространение из перибульбарного/межлестничного и т.д.)
- Ятрогенные ошибки применения препаратов, включая токсичность МА, барбитураты + порфирия
Действия
- 100% кислород;
- уточнить ход операции/интраоперационную кровопотерю;
- проверить вентиляцию;
- поднять ноги (при возможности);
- в/в жидкостная нагрузка;
- вазоконстрикторы/инотропы
Исследования
- ЭКГ;
- рентгеноскопия грудной клетки;
- газы крови;
- сердечные ферменты
Факторы риска
- Гипертензия до операции — нелеченная или на «белый халат» (повышенная лабильность).
- Дефицит жидкости до операции (дегидратация, понос и рвота, кровопотеря),
- Операции на средостении/печени/почках (кровопотеря и сдавление полой вены).
- Исходно существовавшие болезни сердца/ дизритмии.
- Политравма.
- Сепсис.
- Карциноидный синдром (брадикинин).
Дифференциальный диагноз
- Ошибка измерения: пальпировать дистальный пульс вручную, одновременно повторяя попытки измерения АД неинвазивно; убедиться, что конфигурация пульсовой кривой на мониторе восстанавливается после снижения давления в манжете. При инвазивном измерении АД — проверить положение трансдуцера.
- Заподозрить напряженный пневмоторакс (в частности, после установки центральной линии), если при проведении ИВЛ трахея смещена в сторону от гиперрезонирующего легочного поля с ослабленным проведением дыхания. Возможно набухание шейных вен. Лечить немедленной декомпрессией плевральной полости с введением открытой канюли во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.
- Заподозрить дегидратацию, если у пациента жажда, сухой язык, темная концентрированная моча, и в целом повышены показатели гематокрита, мочевины, креатинина и электролитов.
- Заподозрить гиповолемию, если у пациента ЧСС >100 уд./мин, частота дыхания >20, капиллярное наполнение > 2 с, холодная периферия, спавшиеся вены, узкий и заостренный зубец кривой инвазивно измеряемого АД, или заметное влияние дыхания на кривую измерения ЦВД или АД (инвазивно).
- Заподозрить сердечную недостаточность, если у пациента ЧСС >100 уд./мин, частота дыхания > 20, набухание центральных вен, капиллярное наполнение > 2 с, холодная периферия, отек легких, ухудшение SaО2 при жидкостной нагрузке.
- Заподозрить воздушную или газовую эмболию у пациента с исходно низким ЦВД и открытым просветом вен. Симптомы вариабельны, но могут включать внезапное падение ЕТСО2, падение SaО2, исчезновение пальпируемого пульса, электромеханическую диссоциацию, с последующим ростом ЦВД.
- Заподозрить жировую эмболию или реакцию на цемент при множественных повреждениях костей или операция с вовлечением костного мозга длинных костей.
- Ятрогенные ошибки применения лекарств: препараты, инициирующие выброс гистамина, ит. д., или неправильное разведение.
- Высокая центральная невральная блокада может проявиться синдромом Горнера (суженный зрачок, птоз, заложенность носа, ангидроз).
- Анафилаксия — сердечно-сосудистый коллапс — 88%, эритема — 45%, бронхоспазм — 36%, ангионевротический отек — 24%, сыпь — 13, уртикарии — 8,5%.
Немедленные меры
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… Проверить, что делают хирурги (сдавление полой вены/кровопотеря); предотвратить дальнейшие потери зажимом или прямым прижатием. Дать высокую FiО2. Поддержание органной перфузии и оксигенации важнее только повышения АД. АД = системное сосудистое сопротивление х сердечный выброс, и, таким образом, улучшение сердечного выброса может помочь улучшить сниженное перфузионное давление:
- «Оптимизировать преднагрузку» (проверить исходное ЦВД, если линия уже установлена, изменения ЦВД более информативны, чем результат однократного измерения): подъем ног возвращает кровь в центральный венозный компартмент, и также повышает постнагрузку. Дать жидкостную нагрузку 10 мл/кг кристаллоидов/коллоидов с использованием создающего давление инфузора. Оценить результат (АД/ЧСС/ЦВД) и при необходимости продолжать.
- Повысить сократимость: эфедрин 3-6 мг в/в (смешанное прямое и непрямое действие): адреналин 10 мкг в/в; подумать о кальции медленно в/в (до 10 мл 10% кальция хлорида).
- Системная вазоконстрикция (NB: а-агонисты повышают перфузионное давление, но могут снизить сердечный выброс): метоксамин 1-2 мг в/в, метараминол 1-2 мг в/в; фенилэфрин 0,25-0,5 мг в/в; адреналин 10 мкг в/в.
Дальнейшее ведение
- Корригировать ацидоз для улучшения миокардиального ответа на инотропы. Проверить газы крови и в первую очередь корригировать респираторный ацидоз. В случае тяжелого ацидоза (pH артерии < 7,1, дефиците оснований < -10) рассмотреть применение бикарбоната 50 мл 8,4% бикарбоната натрия).
- Продолжать инфузию вазоконстрикторов (например, адреналина или норадреналина) или инотропов (например, добутамина) по потребности.
Особенности
Адреналин 1 в 10 000 = 100 мкг/мл. Разведение 1 на 10 дает в результате раствор 1 в 100 000 (10 мкг/мл).