Несмотря на тщательное предоперационное обследование, неожиданные проблемы с дыхательными путями все же могут возникнуть. Около 50% подобных проблем выявляется только после индукции. При появлении проблемы важно сразу же выяснить, связана она с затрудненным поддержанием проходимости дыхательных путей, с затрудненной интубацией или и с тем, и с другим:
- Если основная проблема связана с интубацией, а вентиляция при помощи лицевой маски легко осуществима, то проблему можно решать поэтапно.
- Если проблема связана с масочной вентиляцией, то можно говорить о развитии экстренной ситуации. Приоритетным становится поддержание оксигенации пациента.
Неудачная масочная вентиляция
Являются ли причиной:
- Очевидная невозможность поддержания проходимости верхних дыхательных путей (самая частая причина)?
- Ларингоспазм?
- Патология гортани?
- Патология нижних дыхательных путей?
Не удается поддерживать проходимость дыхательных путей
- 100% кислород необходимо дать при выявлении любого нарушения проходимости дыхательных путей.
- Двумя руками следует вывести нижнюю челюсть вперед (прием тройного толчка), при этом дыхательный мешок должен сжимать ассистент.
- Могут помочь ротовые или носовые воздуховоды.
- Необходимо проверить положение головы и зафиксировать ее в «принюхивающемся» положении — шея согнута, под головой только одна подушка.
- Если, несмотря ни на что, не удается вентилировать при помощи лицевой маски, следует ввести ларингеальную маску (ЛМ) или пищеводно-трахеальную комбинированную трубку.
- Если применялось прижатие перстневидного хряща, нужно стараться снять его аккуратно.
- Крикотиреотомия.
Ларингоспазм
- Дать 100% кислород плотно удерживаемой маской, с закрытым клапаном выдоха. Дать ППД/ПДКВ, попробовать аккуратно вентилировать вручную. Следует избегать чрезмерного давления — это может привести к вздутию желудка.
- Углубление анестезии препаратами для внутривенной индукции (в частности, пропофолом) может уменьшить спазм. Другой вариант — использование суксаметония в низких дозах (0,25-0,5 мг/кг).
- Как только ларингоспазм начинает смягчаться, анестезию следует углубить ингаляционными анестетиками или дополнительными дозами внутривенных анестетиков.
- При тяжелом ларингоспазме необходимо ввести полную дозу суксаметония (1,5 мг/кг).
- При отсутствии венозного доступа суксаметоний можно ввести внутримышечно или в язык (3 мг/кг).
Патология гортани
Непредвиденный патологический процесс в гортани, затрудняющий масочную вентиляцию, встречается довольно редко. Крикотиреотомия может оказаться жизнеспасающей.
Патология нижних дыхательных путей
- Острый тяжелый бронхоспазм может проявиться затруднениями с масочной вентиляцией. Он может развиться самостоятельно или быть одним из проявлений реакции на какой-либо препарат.
- Очень редко нарушение проходимости дыхательных путей, вызванное диагностированным или не диагностированным объемным образованием средостения, может вызвать трудности при вентиляции во время индукции. Применение жесткого бронхоскопа для поддержания проходимости дыхательных путей может оказаться жизнеспасающим.
Неудачная интубация
Определяется как невозможность интубации трахеи вследствие затрудненного обзора гортани. Следует помнить, что пациенты умирают не оттого, что их не удалось интубировать, а оттого, что не удалось оксигенировать. Оптимальная тактика определяется клиническим сценарием развития событий:
- Если у пациента полный желудок и предстоит быстрая последовательная индукция, лучше, как можно раньше запустить алгоритм действий для неудачной интубации и разбудить пациента. Ситуации, когда можно провести оперативное вмешательство под масочной анестезией, встречаются довольно редко, но таким выходом из положения иногда можно воспользоваться, например, в акушерстве.
- При плановых операциях, когда пациент уже получил полную дозу недеполяризующих миорелаксантов и нет затруднений при проведении масочной вентиляции, можно попробовать целую серию методик.
Возможные подходы в случае трудной интубации
- Оптимизировать положение головы (сгибание в шейном отделе позвоночника с максимальным разгибанием в краниоцервикальном сочленении).
- Необходимо иметь под рукой несколько клинков разных типов. Особенно может быть полезен клинок МакКоя со сгибающимся наконечником.
- Ассистент контролирует гортань.
- Следует использовать резиновый эластичный буж («Eschmann» проводник трахеальной трубки для многократного использования). Это, пожалуй, самый ценный предмет при любой неожиданно затрудненной интубацией. Буж следует направлять по передней стенке, чтобы не попасть в пищевод, и по середине во избежание попадания в правую или левую грушевидные ямки. Вращение на 90 по часовой стрелке поможет успешно провести трубку по бужу, введённому в трахею.
- Нужно предусмотреть применение альтернативных методик интубации (интубирующая ЛМ, пищеводно-трахеальная комбинированная трубка, оптоволоконный бронхоскоп, ретроградные способы).
- При аномальном строении и расположении голосовых связок их визуализация может быть затруднена. Нажатием на грудную клетку можно вызвать появление пузыря при раскрытии гортани.
Диагностика смещения
- После трудной интубации всегда следует сохранять высокий уровень настороженности.
- Нахождение трубки в пищеводе можно заподозрить, если: нет нормальных дыхательных шумов в подмышечных областях, и они есть над областью желудка, нет экскурсии грудной клетки, нет нормального значения ЕТСО2, нет нормального цикла давления в дыхательных путях.
- Трахея ригидна, пищевод — нет. Если в эндотрахеальной трубке создать негативное давление (например, шприцем для промывания полостей, присоединенным непосредственно к ЭТТ), то при нахождении трубки в пищеводе аспирировать из нее воздух не удастся.
- Подтвердить правильность положения ЭТТ оптоволоконной бронхоскопией.
- Помните — при сомнении следует трубку извлечь и начать вентиляцию мешком Амбу и маской.
Интубирующая ларингеальная маска
Интубацию через ЛМ можно выполнить вслепую, при помощи фиброскопа или при помощи множества других методик и приспособлений (световоды, бужи, проводники). ИЛМ (Intavent) — это модификация ЛМ, разработанная для облегчения оротрахеальной интубации вслепую, оптоволоконной интубации и интубация без выключения сознания у очень контактных пациентов.
Представляет собой ригидную анатомически изогнутую трубку, оканчивающуюся стандартным 15-миллиметровым коннектором. Соединяется с жесткой металлической рукояткой. В отличие от стандартной ларингеальной маски, она имеет только одну перегородку, поднимающую надгортанник, вместо двух у стандартной ЛМ. Каудальный конец перегородки не фиксируется к основанию маски, что позволяет поднимать надгортанник при прохождении эндотрахеальной трубки через отверстие.
Доступны три размера:
- размер 3 для крупных детей или взрослых небольшого роста;
- размер 4 для взрослых нормального роста;
- размер 5 для крупных взрослых.
Для всех трех размеров подойдет трубка с внутренним диаметром не более 8 мм.
Разработана для применения совместно с прямой силиконовой армированной эндотрахеальной трубкой с манжетой, внутренним диаметром не более 8 мм, способной пройти через ИЛМ, включая контрольный баллон и клапан контрольного баллона. У трубки есть атравматичный наконечник, сводящий к минимуму риск травмы глотки.
- Трубку можно провести в трахею вслепую или под контролем подходящего оптоволоконного бронхоскопа.
- Рекомендуется извлечь ИЛМ после введения трубки в трахею.
- Для сохранения положения ЭТТ при извлечении ИЛМ изо рта существуют стабилизирующие тесемки.
Комбитьюб (комбинированная пищеводно-трахеальная трубка)
Combitube™ (Sheridan Catheter Corporation) сочетает функции обтуратора пищевода и обычного эндотрахеального воздуховода. Имеет два просвета — пищеводный с открытым проксимальным концом, и глухим дистальным концом и перфоративными отверстиями на уровне глотки, а также трахеальный с открытыми проксимальным и дистальным концами.
Имеет две раздуваемые манжетки — большую проксимальную манжетку (85 мл), раздуваемую в глотке для перекрытия ротовой и носовой полостей, и меньшую дистальную манжетку (10 мл) для перекрытия проксимального отдела пищевода или трахеи. Обычно рекомендуется пользоваться малым размером.
Введение:
- Зафиксировав голову в нейтральном положении, Комбитьюб вводят в глотку вслепую до тех пор, пока два черных кольца не окажутся на уровне зубов. Может пригодиться ларингоскоп.
- Раздувают большую манжетку (синюю) 85 мл воздуха, что может потребовать определенного усилия. Комбитьюб может сместиться вбок, также, как и ларингеальная маска.
- Раздувают дистальную манжетку (белую) 10 мл воздуха.
- В 98% случаев Комбитьюб окажется в пищеводе, поэтому в первую очередь следует присоединить наркозный аппарат к синему пищеводному просвету и подтвердить вентиляцию аускультацией и капнографией.
- В 2% случаев Комбитьюб попадет в трахею. Если при присоединении к дыхательному контуру по синему просвету воздух не идет, следует проверить дистальный белый просвет и подтвердить положение аускультацией и капнографией.
Противопоказания:
- Пациенты с ростом менее 5 футов (1,5 м).
- Пациенты с интактным рвотным рефлексом.
- Пациенты с патологией пищевода — есть сообщения о перфорациях пищевода.
- Пациенты, принявшие вовнутрь едкие вещества.
Ретроградная интубация
- Описано множество различных методов, и все они основаны на методике Уотерса.
- Дыхательные пути анестезируют.
- Иглой Туохи прокалывают перстнещитовидную мембрану. Правильность положения подтверждают аспирацией воздуха.
- Через иглу Туохи проводят проволочный проводник и ретроградно вытаскивают через нос или рот.
- По проводнику вводят интродьюсер — мочеточниковый дилататор 16С подходит для проволочного проводника 145 cm 0,038 Amplatz Super Stiff и достаточно сочетаем с 6,0 мм гибкой металлической трубкой.
- Трубку проводят по проводнику и интродьюсеру до тех пор, пока она не упрется в стилет, выступающий через заднюю поверхность перстнещитовидной мембраны.
- Стилет и интродьюсер убирают сверху, одновременно прижав трубку спереди.
- Правильное расположение трубки подтверждают обычным способом.
- Альтернативная методика заключается в проведении стилета через аспирационный канал фиброскопа и использовании проволочного проводника для введения фиброскопа в трахею.
- Фирма Cook (UK) изготовляет набор для ретроградной интубации, который можно использовать с эндотрахеальными трубками с внутренним диаметром 5 мм и более.
Крикотиреоидотомии иглой
В случае, когда не получается ни интубировать, ни вентилировать пациента, может потребоваться экстренный доступ в трахею. Крикотиреоидотомию иглой выполнить быстрее и проще, чем стандартную трахеостомию. Выполняют чрескожно либо большой (с внутренним диаметром менее 2 мм) внутривенной канюлей, либо большей (с внутренним диаметром больше 2 мм) специально разработанной канюлей.
Внутривенная канюля
- По срединной линии под углом 30-35 град через перстнещитовидную мембрану вводят канюлю 14 G, подсоединенную к шприцу емкостью 10 мл.
- Правильное расположение подтверждают аспирацией воздуха и продвигают катетер в трахею.
- Кислород можно подавать через инжектор струйно (скорость потока через канюлю 14 G составляет 800 мл/с), через регулятор потока на 15 л/мин (скорость потока через канюлю 14 G— 400 мл/с), через наркозный аппарат с потоком кислорода с давлением 32 кПа (скорость потока через канюлю 14 G — 200 мл/с) или через дыхательный мешок при давлении 60 см Н2О (скорость потока через канюлю 14 G — 80 мл/с).
- Осложнения включают судороги, хирургическую эмфизему, проблемы с выдохом.
Специальный набор для крикотироидогомии
- Примером могут служить наборы для коникотомии Мелкера или Патила (Cook UK ltd, Monroe House, Letchworth, Herts SG6 1LN, UK).
- Проволочный проводник вводят в трахею через иглу, введенную в перстнещитовидную мембрану.
- Канюлю вводят в трахею через дилататор.
- Вентиляцию проводят через наркозный аппарат или инжектор типа Сандерса; у большинства канюль есть и стандартный (15-миллиметровый) коннектор и коннектор к замку Люера.
- Осложнения включают пневмоторакс, хирургическую эмфизему и кровотечения. Важно убедиться, что отсутствует обструкция на выдохе, иначе может произойти баротравма.
Экстубация пациента после трудной интубации
После множественных попыток интубации дыхательные пути могут стать отечными и кровоточащими. В некоторых случаях может быть необходима плановая трахеостомия.
Оптимизировать состояние пациента:
- Аспирировать бронхиальный секрет, ввести бронходилататоры.
- Обеспечить нормоволемию. Сердечно-сосудистые стрессовые эффекты интубации следует ослабить; с этой целью можно применить эсмолол.
- По возможности опорожнить желудок.
- Можно ли уменьшить отек дыхательных путей? Следует обеспечить пациенту положение с приподнятым головным концом стола. Возможно применение дексаметазона внутривенно или адреналина в небулайзере.
- Следует убедиться в отсутствии остаточного нейромышечного блока.
Оптимизировать положение для экстубации:
- Можно оставить пациента в положении сидя для максимального увеличения функциональной остаточной емкости легких и минимальной обструкции дыхательных путей.
Вспомогательные средства при экстубации:
- Можно провести экстубацию с помощью инжекционного зонда (катетер, заменяющий воздуховод Кука), назогастрального зонда или фибробронхоскопа, через который можно подавать кислород,
- Можно применить прошивание языка, чтобы вывести язык вперед, если есть вероятность обструкции дыхательных путей языком.
- Для предотвращения обструкции можно также использовать носовой воздуховод (или обрезанную назотрахеальную трубку).
В качестве запасного варианта следует иметь наготове:
- ларингеальную маску;
- комбитьюб;
- набор для крикотиреотомии.