Необходимо обследовать каждого пациента с целью определения уровня и причины обструкции. В общих чертах все проблемы можно подразделить на:
- Проблемы на уровне ротоглотки (травма, опухоль, инфекция).
- Поражения гортани и зон вокруг нее (обычно злокачественные или инфекционные).
- Обструкция трахеи на среднем уровне (обычно вторична вследствие развития загрудинного зоба).
- Низкая обструкция трахеи и бронхов (обычно объемные образования средостения — лимфомы, тимомы, карциномы и др.).
Тщательный сбор анамнеза позволит выявить пациентов с тяжелой обструкцией. Стридор в покое подразумевает снижение диаметра трахеи по меньшей мере на 50%. Помимо шумного дыхания, у таких пациентов в анамнезе есть эпизоды панического ночного пробуждения и эпизоды засыпания, сидя в кресле.
Обструкция верхних дыхательных путей
Обструкции верхних дыхательных путей можно разделить на две группы:
- Интубация, вероятно, будет простой. Таким пациентам в качестве индукции предпочтительнее ингаляционная, проводимая в операционной вместе с ЛОР-хирургом, готовым к операции и имеющим под рукой трахеостомический набор и жесткий вентиляционный бронхоскоп. Пациента можно интубировать трахеальной трубкой или при помощи жесткого вентиляционного бронхоскопа. Если интубация не удалась, можно выполнить трахеостомию у анестезированного пациента с сохраненным спонтанным дыханием.
- Ожидается, что интубация будет трудной или невозможна (распространенная опухоль, фиксированная половина гортани, грубые анатомические искривления). Тогда может потребоваться предварительная трахеостомия под местной анестезией. Гелий может помочь уменьшить стридор при выполнении трахеостомии. Heliox (смесь гелия с кислородом) содержит только 21% кислорода. Содержание кислорода можно увеличить, адаптировав ротаметр к баллону Heliox или при помощи простого V-образного коннектора и кислородного баллона.
Обструкция трахеи на среднем уровне
- Обычно история заболевания насчитывает более нескольких месяцев. Если время позволяет, желательно выполнить КТ с целью определения уровня поражения, размеров трахеи, положения очага поражения по отношению к карине и, в случае злокачественного новообразования, наличия прорастания опухоли в стенку трахеи.
- Следует помнить, что у таких пациентов экстренная трахеостомия зачастую не будет выходом из положения, поскольку доступ к трахее может быть затруднен из-за наличия объемного образования шеи. У некоторых пациентов возможно выполнить трахеостомию, но длины трубки может быть недостаточно, чтобы обойти обструкцию.
- Самая частая причина обструкции трахеи на среднем уровне — это загрудинный зоб. В большинстве случаев визуализация трахеи не затруднена и интубация проходит без проблем. Уровень сдавления находится на достаточном расстоянии от карины, что позволяет разместить и трахеальную манжетку, и срез трубки и выполнить стандартную индукцию.
- Если есть опасения по поводу трудной интубации, лучше выбрать оптоволоконную интубацию без выключения сознания. Однако при маленьком просвете трахеи прохождение бронхоскопа и трубки может вызывать у пациента неприятные ощущения (феномен «пробки в бутылке»). Необходим опытный оператор.
- У некоторых пациентов с очень выраженной обструкцией трахеи можно провести ингаляционную индукцию, а затем интубировать при помощи или очень маленькой трахеальной трубки, или жесткого бронхоскопа.
Нижняя обструкция трахеи и бронхов
Эти случаи самые тяжелые. Детальное обсуждение и планирование ведения должны быть выполнены опытными специалистами. Неожиданная обструкция дыхательных путей может произойти в любой момент анестезии. Индукция может резко снизить тонус бронхиального дерева и спровоцировать коллапс с тотальной обструкцией дыхательных путей:
- Получить, если возможно, образцы тканей под местной анестезией.
- При обструкции верхней полой вены может быть необходимо срочно «вслепую» провести химиотерапию или лучевую терапию даже при отсутствии гистологического заключения.
- Применение жесткого интубирующего бронхоскопа для преодоления обструкции может оказаться жизнеспасающим.
- В некоторых случаях может потребоваться перевод пациента в отделение, где существует возможность экстракорпоральной оксигенации.