Инфицирующие повреждения

В год регистрируется более одного миллиона случаев инфицирующих повреждений работников здравоохранения (РЗ) Соединенного Королевства. В учреждениях здравоохранения существуют три основных пути заражения гемотрансмиссивными вирусными инфекциями:

перкутанное проникновение вируса — иглы/ лезвия/скальпели;
контакт крови с поврежденной кожей — порезы/ссадины и т.д.;
контакт крови со слизистыми оболочками — рот/глаза и т.д.

Вирус иммунодефицита человека (HIV) – Риск 0,3% (0,03% при попадании капель жидкости на кожу или слизистые оболочки)

Вирус гепатита В (HBV) – > 30%, если у источника заражения определяется «е» антиген, а «жертва» не иммунизирована

Вирус гепатита С (HCV) (HBV) – 3%.

Уровень инфицированности значительно снизился за последние годы благодаря массовой вакцинации работников здравоохранения против гепатита В, которая обеспечивает защиту до 90% вакцинированных.

Самая частая причина заражения работников здравоохранения этими инфекциями — контакт «крови с кровью» путем травмы острым предметом, обычно иглой. Самые высокоопасные иглы —инъекционные большого диаметра, наименее опасные — сплошные/шовные иглы. Риск заражения путем загрязнения инфицированной кровью поврежденной кожи или слизистых оболочек невелик. Уровень сероконверсии наиболее высок после травмы полой иглой.

Профилактика гемотрансмиссивных вирусных инфекций

Следует убедиться, что вы эффективно вакцинированы против гепатита В. До 10% людей не реагируют на первый курс прививок адекватно, поэтому иммунный ответ следует проверить. Если после двух, а тем более после трех или четырех бустеров иммунитет так и не выработался, считайте, что вы восприимчивы. В таком случае, при контакте с пациентом, инфицированным гепатитом В, вам потребуется введение анти-HBV- иммуноглобулина.

Следует относиться ко всем пациентам как к возможным источникам заражения — принцип -универсальной предосторожности.

Мыть руки после каждого контакта с больным, а также до и после надевания перчаток.
Менять перчатки после каждого больного.
Накладывать водостойкие повязки на имеющиеся порезы, царапины и ссадины.
Надевать перчатки, если предстоит контакт с кровью или загрязненными кровью жидкими средами организма.
При массивном разбрызгивании крови (кровавой рвоте, травме и т. д.) также надевать водонепроницаемый халат или фартук, а также защитные очки.
Никогда не надевать защитные колпачки на иглы повторно.
Выкидывать использованные иглы в соответствующую емкость, следить за тем чтобы она не переполнялась.
Если вы пролили кровь или загрязненную кровью жидкость, следует немедленно проинформировать соответствующее лицо из числа медицинского персонала для того чтобы соответствующим образом продезинфицировать поверхности и пол.

В случае загрязнения

Немедленно промыть рану/инфицированную область большим количеством воды с мылом, но не тереть.
Обеспечить свободное истечение крови из колотой раны. Промыть глаза при необходимости.
Действовать согласно правилам вашей больницы, сообщить о происшествии в местный орган здравоохранения/медицинским микробиологам/урогинекологу — в соответствии с ситуацией. Во внерабочее время в большинстве больниц имеется 24-часовая телефонная линия, по которой можно узнать, к кому обратиться.
Заполнить соответствующий протокол — это нудная работа, но юридически это делается в ваших интересах.
Провести оценку риска заражения.
В большинстве больниц есть протоколы, по которым «донору объясняют ситуацию, обычным образом получают его согласие, и проверяют его кровь на гепатит В, С и ВИЧ. Исследовать кровь можно только при наличии информированного согласия.

Оценка риска при инфицирующем повреждении

Мы условно оперируем понятиями «жертва» или «реципиент» (часто это работник здравоохранения) и «донор» или «источник» (обычно пациент).

Оценка повреждения

Контакт крови с неповрежденной кожей (от ничтожного до очень малого риска).
Контакт крови со слизистой оболочкой (очень малый риск) — (перенос ВИЧ < 0,03%).
Укол иглой с монолитным острием (высокий риск).
Укол шовной иглой — риск в два раза ниже, чем при уколе полой иглой.
Укол полой иглой — перенос ВИЧ приблизительно 0,3%.
Глубокие раны — высокий риск.
Комбинации, например, перчатки + шовная игла — меньший риск, чем перчатки + полая игла.

Оценка риска носительства «донором» вирусных заболеваний, передаваемых с кровью

Наименьший риск, если источником стал человек, регулярно сдающий кровь, — каждый раз кровь автоматически проходит проверку на HBV/HCV/HIV.

Высокий риск при следующем образе жизни:

Гомосексуальные контакты, контакты с проститутками, случайные контакты за границей, многочисленные сексуальные партнеры.
Употребление внутривенных наркотиков.
Гемотрансфузия/трансфузия продуктов крови за границей.
Недавнее проживание в стране с высокой частотой случаев ВИЧ-инфекции, например, в Африке южнее Сахары. Ежегодный риск инфицирования ВИЧ-инфекцией работников здравоохранения в Танзании недавно оценен как 0,27%.
Дальний Восток: высокий уровень носительства гепатита В, в большинстве случаев за счет перинатального инфицирования.
Было установлено, что примерно 1% РЗ на Западе HCV-позитивны
Желтуха в анамнезе.
Гемотрансфузии в анамнезе, особенно за границей.
Известно, что человек ВИЧ-позитивен: скорее всего, он получает антиретровирусное лечение, так что «нормальная» вторичная профилактика (ПЭП) может оказаться неэффективной, если вирус выработал резистентность. Следует проконсультироваться с урогинекологом.

Оценка восприимчивости жертвы

Иммунный статус в отношении гепатита В — сомнительная сероконверсия с когда-либо выявленными адекватными уровнями антител (если да, необходима только бустерная доза вакцины против гепатита В).
Никогда не был вакцинирован против гепатита В — «истинно восприимчивая» жертва (может потребоваться анти-НВV-иммуноглобулин, который можно получить в местной общественной лаборатории здравоохранения, а также быстрый курс вакцинации от гепатита).
Не «дающий реакции» на вакцину — обсудить с местным органом здравоохранения, обычно вводят анти-НВV-иммуноглобулин в течение 3 дней с момента заражения.

Заключение

Расчетной шкалы не существует. Взвешенная оценка сочетания факторов, перечисленных выше, позволит решить вопрос о необходимости вторичной профилактики гепатита В или ВИЧ. Вторичная профилактика гепатита С не разработана. Реакции на парентеральное заражение индивидуальны. Следует взвесить плюсы и минусы вторичной профилактики, основываясь на осознании риска заражения, в то же время принятие окончательного решения зависит от самого человека.

Обследование донора/источника

Немногие лаборатории дают результат в течение 2 ч, так что первые дозы любой вторичной профилактики ВИЧ следует вводить на основании оценки риска. Донору необходимо объяснить ситуацию и получить его согласие на исследование крови на ВИЧ, гепатиты В и С. Большинство больниц представляют готовые формы для заполнения. Следует послать в лабораторию образцы с 10 мл свернувшейся крови донора и жертвы, с четко указанными причинами исследования и перекрестными ссылками. Кровь жертвы хранится в качестве контрольного образца на случай последующей сероконверсии при любых вирусных гемотрансмиссивных заболеваниях.

Если донор отказывается или не в состоянии дать разрешение, брать пробу или проверять кровь на наличие какого-либо из вирусных заболеваний, передаваемых с кровью, нельзя. Разрешение родственников недействительно. В таком случае следующим действием должно стать принятие решения консилиумом, обычно состоящим из санитарного врача /микробиолога/лечащего врача, ответственного за пациента в настоящее время. Разумным подходом будет проведение оценки риска, исходящей из самого пессимистичного предположения, затем следует взвесить полученный риск против побочных эффектов от вторичной профилактики.

Следует заполнить протокол по поводу парентерального инфицирования/протокол происшествия и сделать соответствующую запись в истории болезни пациента.

Что объяснить донору/источнику по поводу проверки на ВИЧ

Следует объяснить:

Зачем проводится исследование — жертве может быть предложена профилактика.
Делают исследования на те же вирусы, что и при обычном донорстве крови.

Преимущества для донора:

если он позитивен, лечение может быть начато раньше и с большей эффективностью;
можно защитить сексуальных партнеров.

Возможный ущерб для донора:

возможны неблагоприятные психологические последствия в случае положительного ответа;
возможна неблагоприятные последствия семейных/родственных отношений;
в случае положительного ответа могут возникнуть трудности с получением страховки, хотя отрицательный ответ не должен влиять на страховку.

Следует соблюдать конфиденциальность (участковых врачей не ставят в известность о результате без согласия пациента, хотя может быть необходимо известить жертву о состоянии донора, если показана профилактика).

Схемы постэкспозиционной профилактики

Она должна быть начата как можно раньше при наличии оснований/показаний.
В идеале профилактику ВИН следует начать в течение 2 ч, поэтому необходима адекватная оценка риска, так как, скорее всего, результатов исследования к этому моменту еще не будет.

ПЭП гепатита В

Если в анамнезе есть успешная иммунизация, нужно всего лишь ввести бустерную дозу вакцины от гепатита В.
Если жертва восприимчива, следует назначить быстрый курс вакцинации (например, 0, 1, 2 и 12 мес.) плюс иммуноглобулин гепатита В.

ПЭП ВИЧ

Пока для постэкспозиционной профилактики специфический антивирусный препарат не лицензирован.
Следует действовать в соответствии с местным протоколом, обычно применяют комбинацию из трех препаратов: ламивудин 150 мг 2 раза в день (Эпивир®), нелфинавир 750 мг 3 раза в день (Вирасепт®) и зидовудин («AZT» Ретровир®) 200 мг 3 раза в день или ламивудин 150 мг 2 раза в день (Эпивир®), индинавир 800 мг 3 раза в день и зидовудин («AZT» Ретровир”) 200 мг 3 раза в день.
Не следует относиться беспечно к этим препаратам, так как при их приеме часто развиваются неприятные побочные эффекты, а также взаимодействия с другими препаратами. Если есть сомнения, возможно, лучше начать ПЭП и пересмотреть это решение при получении результатов тестов и когда стресс от случившегося немного уменьшился. Примерно 50% людей, получавших ПЭП, не смогли завершить курс из-за побочных эффектов. Последние варьируют от выраженной тошноты до подавления функции костного мозга.
Во всем мире зарегистрировано почти 300 случаев сероконверсии к ВИЧ после парентерального контакта, с 10 неуспешными курсами ПЭП, 4 случаями неудач при приеме комбинации препаратов, по крайней мере один из них вследствие резистентности к препарату.
Полный курс ПЭП ВИЧ длится 4 нед.

ПЭП гепатита С

Эффективность ни одного из препаратов не доказана.

Исследование крови в последующем

Почти все сероконверсии к ВИЧ происходят в течение 6 мес, так что отрицательный результат через 6 мес обнадеживает. Для выработки антител к гепатиту С в редких случаях может потребоваться год. Сероконверсия к гепатиту В наступает примерно через 6 нед., если не было введения вакцины или иммуноглобулина.

Инфицированный доктор

Вирусные заболевания, передаваемые с кровью, могут также передаваться от работников здравоохранения пациентам. Любой РЗ, выполняющий процедуры, опасные в отношении заражения, должен проинформировать своего работодателя и получить рекомендации в отношении своих профессиональных обязанностей и гигиены. Недавно пять пациентов были заражены HCV от инфицированного ассистента анестезиолога, возможно, через незажившую рану на его руке. Пока ни один анестезиолог не инфицировал своих пациентов ВИЧ.