Инфузия по целевой концентрации (target-controlled infusion, TCI) позволяет анестезиологу достичь целевой концентрации препарата в крови пациента. Эта система подает необходимое количество препарата (учитывая вес пациента, пол и возраст) и поддерживает это вычисленное значение, пока анестезиолог не изменит параметры. Пропофол широко изучен, и совокупность его фармакокинетических параметров была введена в систему Diprifusor, в настоящий момент единственную коммерчески доступную систему TCI.
Компоненты системы TCI
Аппарат со шприцевым насосом содержит:
- Клавиатуру, с помощью которой вводят данные пациента и задаваемые параметры.
- Дисплей, отображающий целевое значение и рассчитанную концентрацию в крови, скорость инфузии, количество вводимого препарата, эффективную концентрацию (предполагаемую концентрацию в эффекторной зоне мозга) и время, необходимое для достижения более низкой целевой концентрации.
- Система Diprifusor имеет два микропроцессора разного производства, которые работают параллельно для вычисления концентрации пропофола разными способами. Если два этих показателя отличаются более чем на одно заранее установленное значение, срабатывает предупредительный сигнал.
- Система Diprifusor имеет идентификационный ярлык, который позволяет распознать препарат и его концентрацию в одноразовом шприце-ампуле, а также предотвращает повторное использование шприца путем уничтожения магнитной полоски на ярлыке.
Основные фармакокинетические параметры
Чтобы описать перераспределение и элиминацию пропофола, используют трехкомпартментную модель. Препарат подается в центральный компартмент, а затем распределяется по организму соответственно константам скорости. К примеру, К80 является константой скорости, которая определяет концентрацию препарата в мозгу или эффекторной области. Эта константа позволяет рассчитать и вывести на дисплей концентрацию в эффекторной зоне.
Как только вводят данные о целевой концентрации препарата, возрасте и весе пациента, вычисляется начальный болюс согласно предполагаемому объему центрального компартмента (С1), который затем вводится пациенту. Далее система вводит пропофол серией инъекций, которые поддерживают целевую концентрацию, компенсируя потери препарата из компартмента С1 происходящие при перераспределении и элиминации препарата.
Если целевая концентрация увеличивается, система увеличивает скорость инфузии для достижения новой концентрации, а затем снова вводит препарат с вычисленной скоростью, необходимой для восполнения потерь препарата из компартмента С1. Если целевая концентрация уменьшается, инфузия прекращается до тех пор, пока концентрация препарата в крови пациента не достигнет указанного значения. Затем инфузия возобновляется, поддерживая новую концентрацию.
Насколько точны инфузии по целевой концентрации?
Измеренные концентрации препарата в крови обычно оказываются выше, чем предсказанные во время инфузии. Однако, когда инфузия прекращается, средняя ошибка предсказания стремится к нулю. Фармакодинамические различия гораздо более выражены, чем фармакокинетические, поэтому следует титровать дозу препарата для достижения желаемого эффекта у каждого конкретного пациента.
Какие цифры использовать?
При ингаляционной анестезии работу испарителя регулируют в зависимости от клинической ситуации, и значение МАК каждого конкретного агента служит ориентиром для анестезиолога. При использовании пропофола система TCI облегчает управление глубиной анестезии. ЕС50 (эффективная концентрация, которая предотвращает двигательную реакцию в ответ на болевой стимул у 50% пациентов) находится в пределах 6-7 мкг/мл при использовании совместно с воздухом, обогащенным кислородом, и 4-5 мкг/мл — с 67% закисью азота у пациентов в физическом состоянии ASA 1и 2.
Индивидуальные различия в фармакокинетике и фармакодинамике, также, как и взаимодействие препаратов, определяют различия в реакции пациентов. Следует титровать целевую концентрацию в зависимости от клинической ситуации. В настоящее время для Diprifusor TCI с пропофолом доступен только фармакокинетический профиль взрослого пациента. Для детей требуется другая совокупность фармакокинетических параметров, которой система пока не снабжена. Система Diprifusor не разрешена к использованию у пациентов младше 16 лет.
Премедикация бензодиазепинами, закись азота, опиоиды снижают необходимое количество пропофола.
Индукция анестезии
- Выбирают целевую концентрацию меньше ожидаемой (для большинства пациентов требуется 4-6 мкг/мл).
- Ждут, пока эффективная концентрация не повысится до уровня целевой. Для обеспечения адекватной сатурации во время индукции следует давать кислород.
- Повышают целевую концентрацию, достигая желаемого уровня анестезии для проведения процедуры, для конкретного пациента и баланса с другими препаратами, например, анальгетиками.
Быстрая индукция с использованием TCI
- Выбирают высокое целевое значение, например, 6-8 мкг/мл, но только у молодых здоровых пациентов.
- Ждут, пока эффективная концентрация не повысится до уровня целевой.
- Снижают целевую концентрацию, по мере того как пропофол продолжает распределяться в тканях. Эффективная концентрация повышается до тех пор, пока концентрации в крови и в тканях не сравняются.
- Опыта проведения быстрой последовательной индукции, используя пропофол методом TCI, пока нет.
TCI у пациентов с высоким анестезиологическим риском
- Выбирают низкую целевую концентрацию, например, 1 мкг/мл.
- Ждут, пока эффективная концентрация возрастет.
- Постепенно повышают целевую концентрацию (на 0,5-1 мкг/мл), пока не достигнут желаемого результата.
Поддержание анестезии
- Для большинства пациентов требуется концентрация 3-6 мкг/мл, но точные цифры зависят от пациента, премедикации, анальгезии и уровня хирургической стимуляции.
- Титруют концентрацию для достижения желаемого результата.
- Большинство пациентов просыпается при 1-2 мкг/мл.
- Если пациент дышит самостоятельно, частота дыхания и ЕТСО2 — наилучшие критерии для оценки глубины анестезии. Если пациент начинает просыпаться, частота дыхания возрастет, а ЕТСО2 начнет снижаться.
- Использование умеренных доз опиоидных анальгетиков, особенно совместно с закисью азота, позволит использовать более низкие целевые концентрации пропофола, возможно, ниже на треть.
Только седация
- Целевые концентрации 0,5-2,5 мкг/мл требуются для проведения высококачественной седации во время операции, выполняемой под местной и региональной анестезией.
Венозный доступ
Необходим надежный доступ адекватного размера, чтобы шприцевой насос мог работать при максимальной скорости инфузии 1200 мл/ч (20 G или больше).
Если препарат и внутривенные растворы вводят через одну венозную канюлю при помощи Т-коннектора или трехходового переходника:
- Следует убедиться, что раствор капает, иначе препарат пойдет вверх по инфузионной системе, а не к пациенту,
- Чтобы предотвратить рефлюкс, используют односторонний клапан, вставляемый в инфузионную систему с раствором,
- Снижают до минимума использование удлинителей, чтобы уменьшить мертвое пространство от системы до пациента.
Совместное применение препаратов в одной инфузионной системе не желательно, так как изменение скорости инфузии одного препарата повлияет на другой, особенно если имеется значительное мертвое пространство после общего переходника или Т-коннектора. Самый надежный способ — это использование отдельного специального венозного доступа.
Преимущества тотальной внутривенной анестезии
- Снижает частоту развития ПОТР.
- Ее можно использовать без закиси азота.
- Удобна при ларингоскопии и бронхоскопии, когда подача ингаляционного анестетика может быть затруднена, и в торакальной хирургии, так как внутривенная анестезия не подавляет вазоконстрикторный рефлекс в ответ на гипоксию, в отличие от ингаляционных анестетиков.
- Безвредна для персонала.
- Безопасна при использовании у пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе.
- Послеоперационное пробуждение с минимальными «остаточными» эффектами.
Недостатки
- Стоимость.
- После длительных операций при использовании высоких целевых концентраций пробуждение замедленно.
- В отличие от ингаляционных анестетиков, где их введение является частью поддержания дыхательных путей, прерывание подачи пропофола менее заметно.
Последние исследования на почти 12 000 пациентах показали отсутствие тревожности и преждевременных пробуждений в группе в/в, такое случалось только в группе ингаляционной. Нет различий в вариациях фармакодинамического ответа/индивидуальных вариациях между внутривенными и ингаляционными анестетиками.
Ремифентанил методом TCI
Ремифентанил обладает быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения и контекст-чувствительным (то есть зависящим от времени предварительной инфузии) периодом полувыведения приблизительно 3 мин, который не меняется при увеличении скорости инфузии. Его часто используют в комбинации с пропофолом. Фармакокинетический профиль ремифентанила запрограммирован в нескольких специально приспособленных TCI системах, но сейчас они доступны только для экспериментов.