Оценка дыхательных путей

Тщательная оценка дыхательных путей — важнейший компонент любого предоперационного посещения пациента. Трудности при ведении дыхательных путей являются ведущей причиной осложнений и летальности, связанных с анестезией. Установлено, что до 30% смертей, так или иначе связанных с анестезией, обусловлены неадекватным ведением дыхательных путей.

 

План ведения дыхательных путей определяется видом и зоной оперативного вмешательства, типом планируемой анестезии и факторами пациента.

 

Трудности при ведении дыхательных путей пациента могут быть очевидными (анатомические аномалии, абсцессы, объемные образования и т. д.), однако большинство трагических случаев происходит именно тогда, когда затруднения при интубации неожиданны. Оценка дыхательных путей включает в себя сбор анамнеза и объективное исследование с применением нескольких довольно простых тестов, проводимых у постели пациента.

 

Анамнез

 

  • Следует расспросить о течении предыдущих анестезий, тщательно изучить старые протоколы анестезий и уточнить, возникали ли трудности с проходимостью дыхательных путей раньше. Если пациент уже был интубирован, следует поискать записи о доступности осмотру голосовой щели по Кормаку и Лихану.

 

  • Если есть запись о возникавших при интубации трудностях, следует выяснить, были ли они связаны с какой-либо острой ситуацией или процессом (травма, заболевание дыхательных путей, беременность и др.) и актуальна ли до сих пор причина, их вызвавшая.
  • Есть ли в анамнезе данные о повреждении зубов или появлении острой боли в горле при проведении предыдущих анестезий.

 

  • Необходимо выяснить, не было ли у пациента операций или лучевой терапии в области головы и шеи и есть ли у него условия для возникновения трудностей при интубации трахеи, такие как сахарный диабет, акромегалия, ревматоидный артрит, шейная артропатия, ожирение, синдром сонного апноэ. У пациентов с синдромом Дауна и дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника повышен риск возникновения нестабильности атланто-аксиального сочленения.
  • Некоторые пациенты могут иметь письменные подтверждения возникавших ранее проблем.

 

Обследование

 

  • Следует обратить внимание на размеры (массивность) шеи, шрамы от операций на голове и шее, ожоги или изменения кожи, связанные с химиотерапией.
  • К неблагоприятными анатомическими признакам относятся: маленький рот, скошенный подбородок, высокое аркообразное нёбо, крупный язык, бычья шея, тяжелое ожирение, увеличенные молочные железы.
  • Следует обратить внимание на выступающие/отклоненные назад и отсутствующие зубы. Нужно задокументировать положение всех пломб и коронок и заранее проинформировать пациента о риске их повреждения.
  • Важно также отметить положение гортани и трахеи и достижимость перстнещитовидной мембраны.
  • С особым вниманием следует отнестись к пациентам, носящим бороду (могут скрывать анатомические дефекты) или собирающим волосы в пучок на затылке (препятствуют разгибанию в атланто-окципитальном сочленении),
  • Если выбрана интубация через нос, необходимо проверить проходимость носовых ходов, а также выяснить наличие эпизодов носового кровотечения в анамнезе.

 

Клинические тесты

 

Применяют для прогнозирования возможных трудностей при ларингоскопии (например, 3-й и 4-й степени визуализации глоточного пространства по Кормаку и Лихану), встречающихся у 1- 2% хирургических пациентов. В идеале такие тесты должны быть высокоспецифичными (способность правильно идентифицировать нормальных пациентов как нормальных) и высокочувствительными (способность выявлять истинно затрудненные интубации).

 

Ни один тест не способен гарантированно предсказать трудную интубацию. Комбинируя два и более теста, можно повысить положительную выявляющую способность (процент верно предсказанных затрудненных ларингоскопий) и специфичность, но при этом снижается чувствительность.

 

Прогнозирование затрудненной ларингоскопии не точно. Описанные тесты высокоспецифичны (т.е. довольно точно определяют, когда ларингоскопия пройдет без затруднений). Поскольку легкое течение ларингоскопии и успешное поддержание проходимости дыхательных путей при масочной вентиляции зависят от одних и тех же факторов (разгибание в краниоцервикальном сочленении и протрузия нижней челюсти), предсказание незатрудненной вентиляции означает также предсказание успешного контроля за изменениями дыхательных путей, связанных с индукцией. Если несколько из предложенных тестов окажутся положительными, врач должен заподозрить затруднения при проведении прямой ларингоскопии и принять меры до начала индукции.

 

Промежуток между резцами

 

  • Пациента просят открыть рот как можно шире.
  • Расстояние между резцами меньше 3 см (2 поперечных пальца) прогностически неблагоприятно для проведения стандартной ларингоскопии.
  • Промежуток между резцами менее 3 см снижал частоту легких интубаций в одном большом исследовании с 95% до 62%.

 

Протрузия нижней челюсти

 

Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед и рассматривают положение нижних зубов по отношению к верхним зубам. Классы В и С ассоциируются с затрудненной ларингоскопией.

  • Класс А: нижние резцы выдвинуты вперед по отношению к верхним резцам,
  • Класс В: нижние резцы смыкаются с верхними «край в край»,
  • Класс С: невозможно свести нижние резцы с верхними «край в край».

 

Тест Маллампати

 

Необходимо сесть перед пациентом, сидящим прямо и держащим голову в нейтральном положении, попросить его открыть рот максимально широко и высунуть язык, не издавая при этом звуков. Затем отметить, какие из нижеперечисленных структур визуализируются:

  • Класс 1: видны миндаликовые дужки (нёбно-язычные и нёбно-глоточные), мягкое небо и язычок.
  • Класс 2: видны миндаликовые дужки и мягкое нёбо, язычок спрятан за основанием языка.
  • Класс 3: видно только мягкое нёбо.
  • Класс 4: мягкое нёбо не видно.

 

Классы 3 и 4 предполагают затрудненную интубацию. При использовании только теста Маллампати возможно правильно выявить порядка 50% затрудненных интубаций.

 

Сгибание/разгибание в краниоцервикальном сочленении

 

Лучше всего попросить пациента максимально согнуть шею, затем положить свою руку сзади на шею пациента, препятствуя таким образом движениям в шейном отделе позвоночника, и попросить пациента кивнуть. В другом варианте можно приложить ручку ко лбу пациента во время максимального сгибания и разгибания шеи. Амплитуда движений должна составлять больше 90°. Уменьшение амплитуды движений подразумевает затрудненную интубацию.

 

Щитовидно-подбородочное расстояние (тест Патила)

 

Это расстояние от верхушки щитовидного хряща до верхушки нижней челюсти при полностью разогнутой шее должно превышать 6,5 см (3 поперечных пальца) и отражает величину пространства, в которое возможно сместить язык во время ларингоскопии. Расстояние меньше 6 см подразумевает затрудненную ларингоскопию и встречается в 75% случаев затрудненных ларингоскопий.

 

Грудинно-подбородочное расстояние

 

Это расстояние от верхней границы рукоятки до вершины нижней челюсти при полностью разогнутой шее. У взрослых расстояние меньше 12,5 см подразумевает затрудненную ларингоскопию.

 

Другие тесты

 

  • Для прогнозирования трудной интубации применялось рентгенографическое измерение нижней челюсти (длина и глубина). Это отнимает много времени и вряд ли лучше описанных выше тестов.

 

  • При заболеваниях шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, аномалия Клиппеля — Фейля и др.) внешний вид позвоночника при сгибании и разгибании поможет определить стабильность зубовидного отростка, подвижность краниоцервикального сочленения и наличие переломов со смещением. У пациентов с поражением краниоцервикального сочленения затрудненная ларингосокпия отмечается чаще, чем у пациентов с поражением ниже С2.

 

  • Взрослым с частичной обструкцией дыхательных путей целесообразно, если позволяет время, выполнить КТ, при которой можно определить уровень поражения, размеры трахеи, положение очага поражения по отношению к карине и, в случае злокачественного новообразования, наличие прорастания опухоли в стенку трахеи.

 

Успешное поддержание проходимости дыхательных путей зависит от того, насколько тщательно вы обследовали пациента. Если велика вероятность того, что масочная вентиляция и/или прямая ларингоскопия будут затруднены, следует подстраховаться и не выключать сознание пациента.