Анестезия при поражениях спинного мозга

В Великобритании число пациентов с поражениями спинного мозга составляет приблизительно 40 000. Большинство из них — молодые люди, которым могут потребоваться самые разные оперативные вмешательствам. Детородность у женщин с такими проблемами почти не отличается от таковой у здоровых, и им часто требуется акушерская помощь.

Патофизиология повреждений спинного мозга

Спинальный шок может быть четко разделен на три фазы

Первичная фаза: очень короткий (минуты) период интенсивного нейронального выброса, обусловленного прямой стимуляцией спинного мозга. Это приводит к критической гипертензии и аритмиям, с риском левожелудочковой СН, ИМ и отека легких. Раннее применение стероидов в этой фазе может улучшить неврологический исход.

Спинальный шок: наступает сразу после первичной фазы, характеризуется гипотензией и брадикардией вследствие утраты симпатического тонуса, равно как и вероятной дисфункцией миокарда. Это наиболее типично при высоких повреждениях (выше Тh7). Сопровождается потерей мышечного тонуса и рефлексов ниже уровня поражения. Парасимпатический тонус вагуса теряет конкурента, что проявляется тенденцией к глубокой брадикардии и даже асистолии при отсасывании из трахеи или интубации. Эта фаза может длиться от 3 дней до 8 недель. Для этой фазы типичен паралитический илеус.

Рефлекторная фаза: по мере того как восстанавливается нейрональное проведение дистальнее места поражения спинного мозга, возвращается эфферентный симпатический разряд, одновременно с мышечным тонусом и рефлексами.

Вегетативная дисрефлексия

Характеризуется массивным беспорядочным ответом на стимуляцию ниже уровня повреждения спинного мозга. При поражении ниже уровня Th7 проявляется редко. Частота случаев нарастает с уровнем поражения и наиболее характерна при поражении на шейном уровне. Может развиться в течение 3 недель после травмы, но не позднее 9 месяцев.

Полагают, что дисрефлексия и ее эффекты возникают вследствие потери нисходящего ингибирующего контроля за регенирирующими пресинаптическими волокнами и интернейронами, что ведет к хаотичному рефлекторному действию и массивному выбросу катехоламинов, особенно норадреналина.

Гипертензия — наиболее типичная черта этого рефлекторного расстройства, впрочем, не универсальная. К типичным чертам относятся также головная боль, приливы, бледность (может появляться выше уровня поражения), тошнота, тревожность, потливость, брадикардия и эрекция. Менее типичны изменения зрачков или симптом Горнера. Вегетативная дисрефлексия может осложниться судорогами, отеком легких, комой или привести к смерти, поэтому ее необходимо лечить как неотложное состояние.

Стимулы, способные инициировать состояние, могут быть различны, но наиболее типичные:

урология — растяжение мочевого пузыря, инфекции мочевого тракта, введение катетера и т.д.;
акушерство — роды, расширение шейки матки, и т. д.;
кишечная непроходимость/каловый завал,
острый живот;
переломы;
редко — незначительная травма кожи, кожные инфекции (пролежни).

Ведение пациента

По возможности уточняют и лечат первопричину.
Если очевидной причины нет, то необходим тщательный поиск скрытой травмы, инфекции или калового завала.

Если для контроля над АГ простые методы оказываются недостаточными, применяют следующие средства:

Нифедипин 10-20 мг под язык.
Фентоламин 2-10 мг в/в, при необходимости — повторно.
Нитроглицерин трансдермально.
Клонидин (150-200 мкг в/в медленно) полезен при ассоциированных АГ и спастичности.
Бета-блокаторы показаны только при сопутствующей тахикардии (брадикардия менее типична — см. выше), но необходимо помнить о возможной рефлекторной брадикардии.

Системные осложнения при поражениях спинного мозга

Снижение ОЦК (до 60 мл/кг, приблизительно на 20%).
Патологическая реакция на пробу Вальсальвы с продолжительным падением АД (без плато) и без его подъема после снятия надавливания.
Глубокая постуральная гипотензия с постепенным улучшением после первичного повреждения (никогда до нормы).
Изменения церебральной ауторегуляции снижают ее влияние на церебральный кровоток и уровень сознания у неанестезированных пациентов.

Поражение выше С3 — апноэ.
Поражение на уровне C3-5 — возможно сохранение диафрагмального компонента и некоторого объема дыхания. Первичное повреждение может усиливаться шоком и отеком, с восстановлением по мере регресса отека, что может привести к заметному улучшению объема дыхания.
Ниже C5 — функция диафрагмы сохраняется, межреберный паралич. Для улучшения объема дыхания необходима мобилизация вспомогательных мышц (на это может потребоваться до 6 месяцев).

Паралич мышц передней брюшной стенки резко снижает способность к форсированному выдоху и, соответственно, способность кашлять.
Вследствие повышенной экскурсии диафрагмы ФОЕЛ лучше в горизонтальном положении или с опущенным головным концом кровати. Содержимое брюшной полости в этом положении в большей степени давит на диафрагму, что улучшает сократимость мышц (закон Старлинга).
Немедленно после высокого поражения возможна бронхиальная гиперсекреция, которая проходит через несколько недель.

Недостаточная терморегуляция развивается вследствие разобщения регуляторных центров и информационных путей, невозможности использовать мышцы для генерации тепла и измененный периферический кровоток. Чаще всего это ведет к гипотермии, но иногда, в условиях жаркого климата, к гипертермии.

Мышечные спазмы и спастичность происходят из-за интактности рефлексов ниже уровня поражения. Они провоцируются даже минимальными стимулами, такими как легкое прикосновение. Они могут быть достаточно насильственными для того, чтобы навредить пациенту, и достаточно тяжелыми для того, чтобы мешать операции или физиотерапии. Могут быть необходимы баклофен и диазепам, последний все чаще применяют в виде эпидуральной инфузии.

Снижение плотности костей повышает риск переломов. До 20% пациентов страдает от гетеротопической кальцификации вокруг суставов.
Снижение периферической перфузии ведет к развитию пролежней и затруднению установки венозного доступа.
Анемия, обычно умеренно выраженная, если нет хронических проблем, таких как трофические язвы или пролежни.
Есть наклонность к тромбозам и, таким образом, к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В некоторых центрах варфарин в течение 5 дней после первичного поражения назначают больным с двусторонним параличом.
У этой группы пациентов эвакуация содержимое желудкам замедлена почти в пять раз.

Суксаметоний при хроническом поражении спинного мозга

После денервации верхнего моторного нейрона моторная концевая пластинка эффективно распространяется, покрывая мембрану мышечных клеток полностью. При введении суксаметония деполяризация происходит по всей зоне распространения этой концевой пластинки, что ведет к массивному вбросу калия и, потенциально, к остановке сердца.

Рекомендации меняются в зависимости от периода потенциального риска этого феномена. Было бы разумно избегать суксаметония начиная с 72 ч после первичной травмы. Нет сообщений о клинически значимой гиперкалиемии на введение суксаметония спустя 9 месяцев после травмы.

Если быстрая последовательная индукция жизненно необходима в период фазы высокого риска, вброс калия может быть уменьшен прекураризацией (например, 5-10 мг атракуриума) и все, необходимое для лечения гиперкалиемии, должно быть наготове (кальций, бикарбонат, инсулин/глюкоза).

Проведение анестезии

Фаза спинального шока

Операции во время этой фазы обычно выполняются в комплексе ведения жизнеугрожающих состояний или сопутствующей травмы. Это следует учитывать при выполнении анестезии.

Интубация может осложниться тяжелой брадикардией или даже асистолией. Для профилактики перед интубацией назначают атропин (300 мкг в/в) или гликопирролат (200 мкг в/в).
Меры чрезвычайной осторожности должны быть предприняты, если есть подозрение на повреждение шейного отдела спинного мозга.
Жидкостная преднагрузка (500-1000 мл кристаллоидов) смягчит гипотензию во время индукции.
Катетеризация центральной вены может быть необходимой для управления жидкостным балансом и подбора необходимой инотропной терапии.

Рефлекторная фаза

Очень важна информация о предшествовавших анестезиях — многие операции у этих пациентов многоэтапны или повторны. Пристальное внимание следует уделить следующим вопросам:

Есть ли уровень чувствительности и насколько она сохранена? (Риск вегетативной дисрефлексии)
Была ли инструментальная фиксация позвоночника? (Потенциальные проблемы с эпидуральной/спинальной анестезией)
Шейный отдел позвоночника стабилен/фиксирован? (Потенциально трудная интубация)
Есть постуральная гипотензия? (Вероятность ухудшения в связи с анестезией)
Нет ли в анамнезе автономной дисрефлексии (пароксизмальная потливость и/или головная боль), и если да, то что ее провоцирует?
При шейном поражении какова степень необходимой респираторной поддержки?
Есть ли контрактуры и пролежни? (Осторожность при укладке в отношении зон сдавления)

Исследования

Общий анализ крови — потенциальная анемия.
Мочевина и электролиты — потенциальное поражение почек.
Функция печени — возможно повреждение при хроническом сепсисе.
Легочные функциональные тесты (ФВД) — обязательны при шейных поражениях в связи с потенциальной ДН.

Необходима ли анестезия?

В принципе, если при планировании операции требовалась бы анестезия у нормального пациента, она требовалась бы и пациенту с поражением спинного мозга.

Небольшие периферические вмешательства ниже уровня полностью сохранной чувствительности, скорее всего, безопасны без анестезии.
Даже при небольших периферических вмешательствах минимальная стимуляция может провоцировать мышечный спазм, который может потребовать подключения анестезии Инфильтрация местного анестетика может предотвратить ее возникновение.
Особая осторожность необходима у пациентов с высоким (Тh5 и выше) поражением, при урологических операциях или с автономной дисрефлексией в анамнезе.
Если принято решение оперировать без анестезии, обязательно устанавливают венозный доступ, мониторируют ЭКГ, АД неинвазивно, насыщение крови кислородом.
При таких операциях должен присутствовать анестезиолог, готовый включиться в процедуру

Общая анестезия

Мониторирование должно быть начато до индукции, а АД необходимо измерять перед и после каждого изменения положения пациента. Показания к инвазивному мониторингу те же, что и у пациентов без поражения спинного мозга.

Несмотря на теоретический риск гастроэзофагеального рефлюкса, риск аспирации повышенным не выглядит. Если для планируемой операции необходима интубация, то рекомендуется антихолинэргическая премедикация.

Пациентам с поражением шейного отдела позвоночника при общей анестезии, вероятно, потребуется респираторная поддержка. При проведении ИВЛ пациентам с тетраплегией, возможно нарастающее падение АД. В этом случае могут потребоваться жидкостная преднагрузка и вазопрессоры (эфедрин).

За исключением миоплегии для улучшения интубации, нейромышечный блок вряд ли будет необходим при выполнении операции ниже уровня сохранения чувствительности, если нет мешающей мышечной спастичности.

Должны быть предприняты меры по сохранению температуры тела (одеяла обычные или с поддувом теплого воздуха). Укладка с учетом зон сдавления.

Инфузионная терапия может быть затруднена, так как объем крови снижен, и, при высоком поражении спинного мозга, рефлекторный механизм компенсации кровопотери отсутствует. Рекомендуется инфузионная преднагрузка в сочетании с агрессивным замещением кровопотери согретыми жидкостями.

Региональная анестезия

Преимущества

Предупреждает автономную дисрефлексию.
Не должна вызывать сердечно-сосудистую нестабильность, так как симпатический тонус снижен еще до выполнения блокады.
Нет данных о влиянии спинального введения местных анестетиков или опиоидов на неврологический исход.
Отсутствуют опасности общей анестезии.
В целом спинальную анестезию выполняют чаще эпидуральной, так как она технически проще и более надежна с точки зрения предупреждения автономной дисрефлексии. Используют стандартную дозу местного анестетика (бупивакаин «тяжелый» или простой). Опиаты интратекально преимуществ не дают.

Недостатки

Может быть трудновыполнима. Спинальная анестезия обычно возможна, но эпидуральная методика с высокой вероятностью не выполнима после спинальных операций и при наличии фиксирующих конструкций вследствие облитерации эпидурального пространства.
При полном поражении нелегко определить успешность или уровень блокады. При неполном поражении тестирование не отличается от такового у нормального пациента и теоретически возможно тестировать уровень по исчезновению спазмов, провоцируемых нанесением этилхлорида, или наблюдая за расслаблением спастичности.

Послеоперационное ведение

Тетраплегированных лучше всего вести в положении на спине или со слегка приподнятым головным концом кровати, так как в этом положении вентиляционная функция облегчается.
Следует внимательно мониторировать температуру и активно корригировать гипотермию.
Анальгезию обеспечивают традиционными средствами в соответствии с типом и уровнем операции.
Возможно возникновение дисрефлексии, которое потребует медикаментозного лечения после устранения причинных факторов (таких как боль или задержка мочи).

Акушерская анестезия

Влияние беременности на повреждения спинного мозга

Усиливается постуральная гипотензия и ухудшается реакция на аортокавальную компрессию.
Снижается респираторный резерв с повышением риска дыхательной недостаточности и пневмонии. Повышается потребность в кислороде.
Вследствие гемодилюции ухудшается уже существующая анемия.
Роды являются потенциальной причиной дисрефлексии у пациенток с поражением выше Th5 (у таких пациенток, дисрефлексии может быть первым признаком родов).

Влияние повреждения спинного мозга на беременность

Повышается риск инфекции (мочевой и пролежневой).
Повышается риск преждевременных родов (повышающийся с повышением уровня поражении).
Повышается риск тромбоэмболических осложнений.
Боли в родах не будут ощущаться при полном поражении выше Th
При поражении между Th5 и Тh10 некоторые потуги будут беспокоить пациентку.

Ведение родов

Всех пациенток с поражением спинного мозга необходимо при беременности брать под наблюдение как можно раньше и заранее выработать конкретный план анальгезии, которая, возможно, потребуется. Относительные опасности и трудности с установкой эпидурального катетера следует предусмотреть и обсудить с пациенткой. Подробный план анестезии на случай необходимости в кесаревом сечении должен быть выработан и зафиксирован в истории болезни.

Эпидуральная анальгезия обычно возможна у пациенток с высоким уровнем поражения, не имеющих фиксирующих конструкций на уровне введения катетера.
Спинальная анестезия обычно возможна при плановом кесаревом сечении и может быть достижима как одноинъекционной методикой, так и введением микрокатетера независимо от наличия фиксирующих конструкций.
Общая анестезия может быть выполнена с предосторожностями, изложенными выше.

Эпидуральная анальгезия родов

Наиболее эффективная профилактическая мера против автономной дисрефлексии — это адекватная эпидуральная анальгезия. Пациенткам с высоким поражением эпидуральный катетер может быть установлен еще до индукции родов.

После адекватной жидкостной преднагрузки (по крайней мере, литр кристаллоидов или коллоидов) гипотензия обычно проблемой не является. Тем не менее у пациенток с высоким поражением гипотензия любой этиологии должна быть агрессивно корригирована, так как компенсаторные механизмы у них отсутствуют и есть наклонность к прогрессирующей гипотензии.

По тем же причинам следует тщательно избегать аортокавальной компрессии.
Есть сообщения о развитии вегетативной дисрефлексии в срок до 48 ч после родов. Если достигнут эффективный блок, то целесообразно оставить катетер на этот период, для возобновления анальгезии при необходимости.
Неудача с установкой адекватного эпидурального блока может потребовать медикаментозного лечения автономной дисрефлексии.