Анестезия и операции у пожилых пациентов сопровождаются повышенной летальностью и большим количеством осложнений. Специфические факторы, заслуживающие рассмотрения:
- Дегенеративные заболевания всех типов — типичны для гериатрических пациентов. Анамнез ненадежен, а история болезни иногда оказывается трудночитаемой.
- Сердечно-сосудистая система: типичны ишемические заболевания со снижением податливости и сократимости желудочков, снижением сердечного выброса. Кровоток к почкам и мозгу может быть снижен, его ауторегуляция — нарушена. Атеросклероз может быть распространенным, что приводит к понижению податливости артериального дерева и системной гипертензии. Физиологическая реакция на сердечно-сосудистые нарушения может быть снижена из-за снижения чувствительности барорецепторов и нарушения автономной функции. Фибрилляция предсердий типична.
- Дыхание: эластичность легочной ткани, торакопульмональная податливость, общий объем легких, функциональная жизненная емкость, объем форсированного выдоха за 1 секунду, жизненная емкость и инспираторный резерв снижены, кроме того отмечается повышение остаточного объема. Хотя ФОЕЛ не изменена, объем закрытия прогрессивно снижается с возрастом, что ведет к спадению дыхательных путей, возникновению нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения и гипоксемии. Ателектазирование, легочная эмболия и инфекции грудной клетки более характерны для пожилых, последнее — отчасти из-за неэффективности мукоцилиарной активности. РАО2 и РаО2с возрастом снижаются (РАО2 = возраст/30 кРа, или РАО2 = 100 — возраст/4 мм рт. ст.).
- Почки: гломерулярная фильтрация снижена. Мышечная масса с возрастом снижается, что ведет к снижению продукции креатинина. Таким образом даже умеренное повышение креатинина плазмы может быть признаком серьезного нарушения работы почек. Функция канальцев также нарушена, со снижением концентрационной способности почек и снижением клиренса свободной воды. Жидкостной баланс при этом более критичен, так как реакция и на гипергидратацию, и на дегидратацию нарушена.
- Фармакология: фармакокинетика изменена, со снижением печеночного и почечного кровотока и уменьшением общей воды организма. Фармакокинетика также может быть изменена, с повышением чувствительности к многим препаратам, особенно угнетающим ЦНС. МАК равномерно снижается с возрастом (4-5% на каждые 10 лет после 40 — например, МАК изофлюрана в 82 года равна приблизительно 0,92). Белки в плазме часто снижены, что ведет к уменьшению белкового связывания препаратов и их метаболитов и повышению уровней свободного препарата и его возможных токсических эффектов.
- Нервная система: в дополнение к автономной дисфункции, характерна цереброваскулярная болезнь, могут быть нарушены слух, зрение и память. Выше вероятность изменений сознания как до, так и после операции.
- Питание: нарушения питания для пожилых типичны и ассоциируются с повышением уровня летальности и осложнений. Клинические исследования усиленного питания показали снижение длительности пребывания в госпитале и числа малых послеоперационных осложнений, но без снижения летальности. Следует подумать об оральном назначении белков, ночном зондовом кормлении и даже ППП — в случаях значительного истощения.
Предоперационное обследование
- Полное тщательное обследование — серьезные заболевания сердца, легких и почек могут быть еще не выявленными. ЭКГ необходимо всем пациентам. Следует обратить внимание на когнитивную функцию и необходимый пациенту уровень социальной поддержки.
- У пациентов с переломами необходим активный поиск медицинских причин падения, которыми могут быть аритмии, инфаркт миокарда, динамическое нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярная болезнь, легочные эмболии, ЖКК.
- Важна оценка переносимости физической нагрузки и функциональных возможностей. Это, однако, может иногда и вводить в заблуждение, так как пациенты обычно стремятся жить в пределах их функциональных резервов.
- Дегидратация типична. Многие пациенты на постельном режиме потребляют воду не адекватно. Следует подумать о предоперационном назначении жидкостей в/в.
Периоперационный период
- Время плече-мозговой циркуляции повышено, и необходимые для индукции дозы существенно уменьшаются. Лекарства медленно титруют по эффекту и вводят в/в на фоне продолжающейся инфузии.
- При возможности следует применять обогреватели растворов/тела. Базовый метаболизм пожилых снижен, и они склонны к потере тепла в результате нарушения терморегуляции.
- Региональная анестезия, возможно, имеет некоторые преимущества над общей, к которым относятся меньшая частота тромбоэмболических и респираторных осложнений, меньшая тревожность после операции. Однако гипотензия более характерна для пожилых, перенесших спинальную/эпидуральную анестезию, как следствие нарушения автономной функции и снижения эластичности артериального дерева. Общая анестезия может быть предпочтительной в случаях, когда необходим точный контроль АД. Региональная анестезия при переломах шейки бедра может снижать летальность на первом месяце, но летальность при более длительных сроках наблюдения после региональной и общей анестезии выглядит сопоставимой.
- Тщательное поддержание жидкостного баланса периоперационно. Если ожидаются значительные перемещения жидкостей, следует подумать об измерении ЦВД. Пациенты чаще «недолиты», чем «перелиты». Регулярный осмотр после больших операций крайне важен.
Послеоперационное ведение
- Оксигенотерапию назначают после торакальных или абдоминальных операций, при наличии сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, после значительной кровопотери и опиоидной анальгезии. Оксигенотерапию через назальную канюлю пациенты обычно переносят лучше.
- Послеоперационная анальгезия: следует подумать о регулярном назначении простых анальгетиков, таких как парацетамол, НПВС применяют с осторожностью (осложнения при применении НПВС у пожилых более выражены). Всасываемость опиоидов, введенных внутримышечно или подкожно, ненадежна вследствие вариабельности тканевой перфузии, а изменения сознания могут затруднить применение АКП. Региональные методики или в/в инфузия опиоидов (при надлежащем надзоре) могут быть наиболее приемлемыми способами обезболивания.
- Как можно более ранняя и частая физиотерапия и активизация чрезвычайно важны.