Анестезия у злоупотребляющих наркотиками

Общие положения

 

• Среди населения Великобритании каждый четвертый старше 16 лет имеет опыт той или иной степени приема незаконных препаратов (10 миллионов человек).
• Злоупотребление «уличными» наркотиками не ограничивается городами и зонами пониженной социальной ответственности.
• Злоупотребление наркотиками возможно выявить у любого пациента, нуждающегося в экстренной операции и анестезии. Точный медикаментозный анамнез вряд ли будет лишним.
• Злоупотребление наркотиками может вносить вклад в изменения сознания, даже если есть другие причины (особенно травма).
• Наркоманы подвержены высокому риску инфекционных осложнений, сопровождающих внутривенный прием наркотиков. Так, ВИЧ (в Лондоне — 6%) и вирусный гепатит наиболее типичны. Бактериальные эндокардиты у таких пациентов редки, но протекают тяжело и сопровождаются абсцессами легких, эмболическим феноменом с вегетациями и васкулитами.
• Типично применяемые наркотики делятся на четыре группы. Характерны сочетания с алкоголем.

 

Наиболее типичные «уличные» наркотики

 

• Каннабис (конопля) – Тахикардия, аффективные состояния (например, эйфория, тревожность, паника или психоз), ослабление памяти и истощение (при хроническом употреблении)
• Стимуляторы — кокаин, амфетамины, экстази – Тахикардия, колебания АД, возбуждение, делирий, галлюцинации, гиперрефлексия, тремор, судороги, мидриаз, потливость, гиперпирексия, опустошенность, кома
• Галлюционогены — ЛСД, фенциклидин, кетамин — Симпатомиметический и слабый анальгетический эффекты, изменения рассудительности и восприятия, токсический психоз, диссоциативная анестезия
• Опиоиды — морфин, героин, опиум — Эйфория, депрессия дыхания, гипотензия, брадикардия, запор, суженные зрачки, кома

 

Анестезия

 

• Высокий уровень настороженности — особенно при травме.
• Затрудненный венозный доступ — наркоманы, использующие внутривенное введение, могут подсказать вам доступную вену. Даже при относительно небольшом вмешательстве может потребоваться катетеризация центральной вены или венесекция, следует подумать об ингаляционной индукции.
• Принимают все меры предосторожности в отношении опасности инфицирования.
• План послеоперационного обезболивания обговаривают с пациентом заблаговременно.
• Отмечается устойчивость к опиоидам.

 

Пациенты, злоупотребляющие опиоидами

 

• Пациенты, злоупотребляющие опиоидами, вправе ожидать того же качества анальгезии, как и другие пациенты. Сочетание региональных блокад нервов с НПВС может помочь избежать необходимости в опиоидах.

 

• Если опиоиды — единственный метод анальгезии, их следует назначать так же, как и нормальным пациентам, титруя дозу по эффекту (с. 749 для подходящих режимов дозирования).

 

• Небольшая группа «экс-наркоманов» испытывают сильный страх по поводу назначения им опиоидов после излечения от пристрастия к ним. Это не должно быть препятствием для лечения послеоперационных болей, но опиоиды определенно не следует назначать без получения информированного согласия.

 

• Нельзя предпринимать попытки детоксикации периоперационно! Хирургические пациенты из числа опиоидных наркоманов в периоперационном периоде нуждаются в поддержке специалистов наркологической службы (обычно доступных контакту через местную психиатрическую службу).

 

Кокаин и кокаиновый крэк

 

• Кокаиновая токсичность опосредуется центральной и периферической адренэргической стимуляцией. Симптоматика включает тахикардию, гипертензию, расслоение аорты, аритмии, усиление заболеваний коронарных артерий, коронароспазм, инфаркт, и внезапную смерть Внутричерепной вазоспазм может привести к инсульту, ригидности, гиперефлексии, и гипертермии. Вдыхание кокаина может привести к альвеолярным кровоизлияниям и отеку легких.

 

• Спектр психиатрических симптомов варьирует от ощущения приподнятого настроения и прилива физической силы до полного токсического параноидного психоза.

 

• Пациентам, нуждающимся в операции после приема кокаина, для стабилизации состояния может потребоваться интенсивная терапия. Большинство жизнеугрожающих побочных эффектов кокаина суть следствие вазоспазма и могут быть реверсированы сочетанием вазодилататоров, антиаритмиков и а-бета-блокаторов, титруемых по эффекту с использованием полного инвазивного мониторинга.

 

• Сочетаний местного анестетика/вазоконстриктора (или любого вазопрессора) следует избегать. Результатом может быть гипертонический криз. Если во время операции не обходимы вазопрессоры, то применяют самые малые дозы, которые титруют по приносимому эффекту.

 

• Внутриартериальное введение кокаина ведет к критической ишемии конечности или органа. Для успеха лечения необходима региональная блокада сплетения, гепарин внутривенно, блокада звездчатого ганглия, внутриартериально вазодилататоры или урокиназа, и ранняя фасциотомия.

 

Экстази (3, 4, метилэнедиоксиметамфетамин (МДМА))

 

• Приблизительно 20 человек умирают от экстази в Великобритании ежегодно.
• К типичным признакам относятся гипертермия (> 39 °С), диссеминированное внутрисосудистое свертывание и дегидратация
• Гипертермия была связана с сочетанием дегидратации и гиперактивности. Избыточный выброс АДГ также может вызвать гипонатриемию, ведущую к коме. Лечение основывается на тщательно мониторируемом замещении потерь жидкости и электролитов.