Артериальная гипертензия
Приблизительно 15% пациентов имеют артериальную гипертензию (АГ) (диастолическое давление > 90 мм рт. ст.). Не удалось доказать, что умеренная АГ (100-115 мм рт. ст.) и хорошо контролируемая АГ являются самостоятельными факторами риска по сердечно-сосудистым осложнениям, однако они могут служить признаком заболевания коронарных артерий. Предоперационная гипертензия сопровождается усиленными интраоперационными колебаниями, которые, в свою очередь, могут стать причиной ишемии миокарда.
Потенциальные проблемы
- Повышен риск ОИМ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ПН.
- Антигипертензивные препараты усиливают гипотензию, возникающую из-за гиповолемии, вследствие ослабленной вазоконстрикции или тахикардии в ответ на гиповолемию.
- Ингибиторы АПФ могут повышать риск ПН из-за их влияния на гломерулярный кровоток.
Периоперационное ведение
- При поступлении часто повышено АД. Повторные измерения, контакт с лечащим врачом, перепроверка после назначения анксиолитиков могут помочь отдифференцировать истинную АГ от обусловленной страхом (NB: гипертензия «белого халата» не всегда легко переносится).
- Оценка должна быть сфокусирована на конечном органном повреждении (сетчатка, почки, сосуды) и сопутствующих заболеваниях (в основном заболевания коронарных артерий).
- При тяжелой диастолической АГ (> 115 мм рт. ст.), если возможно, операцию следует отменить, а пациента обследовать и лечить не менее 4 недель, после которых можно вновь вернуться к вопросу об операции.
- При умеренной (средней) диастолической АГ (100-115 мм рт. ст.) и наличии признаков конечного органного поражения необходимо ведение, как при тяжелом подъеме АД. Если конечного органного поражения нет, пристальный контроль в течение нескольких дней обычно достаточен.
- Незначительная диастолическая АГ (< 100 мм рт. ст.), вероятно, выиграет от назначения бета-блокаторов, но противопоказанием к операции не будет, хотя несколько повысит ее риск.
- Перед операцией следует давать все нормальные антигипертензивные препараты. Если желательна седативная премедикация — она хорошо переносится. Если пациент еще не получает бета-блокаторы, и они не противопоказаны, их периоперационное применение может снизить риск осложнений со стороны сердца.
- Ни одна анестезиологическая методика не идеальна. Хорошая анестезия важна для минимизации колебаний АД. Центральные нейроаксиальные блокады эффективны, но бывают причиной глубокой гипотензии, в связи с чем необходимо частое либо постоянное измерение АД.
- При тяжелой, слабо контролируемой АГ в предоперационный период и необходимости в большой или экстренной операции, следует запланировать инвазивное измерение АД и ЦВД, а также перевод после операции в ОРИТ.
Кардиомиопатия
Кардиомиопатии делятся на три подгруппы: дилатационную, констриктивную и рестриктивную. Патофизиологически они совершенно различны, сопровождаются различными нарушениями и требуют различных подходов.
Дилатационная кардиомиопатия
- Нарушена систолическая функция ЛЖ, хотя на ранних стадиях различимой дилатации может не быть. Заболевание полиэтиологично (алкоголь, дефицит витаминов, лекарства), но чаще всего это следствие ИБС.
- К наиболее типичным проблемам относятся СН, аритмии (трепетание предсердий и желудочковая тахикардия (ЖТ)) и эмболии из полостей левого сердца. Отсюда вытекает необходимость лечения комбинацией диуретиков, ингибиторов АПФ, вазодилататоров, антикоагулянтов и антиаритмических средств.
- Периоперационное ведение такое же, как и при СН вследствие ИБС.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
- Врожденное состояние, при котором избыточная мышечная масса сдавливает поток, выходящий из ЛЖ, вызывая обструкцию, усиливающуюся во время систолы. Степень тяжести выражена очень по-разному, некоторые пациенты нормально переносят ФН. У других возможны эпизоды диспноэ, стенокардии, головокружений и обмороков В некоторых случаях возможна внезапная смерть.
- Диагноз ставится на основании данных ЭКГ, но подозрение должно возникнуть при ознакомлении с семейным анамнезом, при наличии двойного верхушечного толчка, систолического шума на аорте, но без медленного нарастания пульса, как при аортальном стенозе. На ЭКГ часто видны признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
- Таким пациентам помогают препараты с отрицательным инотропным эффектом, такие как бета-блокаторы или верапамил. Иногда применяют искусственные кардиостимуляторы. Иногда гиповолемия или вазодилатация провоцируют ишемию миокарда и быструю декомпенсацию.
- В периоперационный период пациенту следует назначить все обычные препараты. При возможности гиповолемии (как у пациентов после подготовки к операции кишечника) в/в инфузию следует начать еще до поступления в операционную. Инвазивное определение АД и ЦВД или пищеводная допплерография помогут избежать значительной гипотензии или гиповолемии.
- Существенную гипотензию лучше всего лечить, корригируя гиповолемию и применяя а-агонисты (метараминол), что минимизирует тахикардию. После операций этих пациентов следует вести в условиях ОРИТ, проводить поддерживающую оксигенотерапию, особо тщательно контролируя жидкостной баланс.
Рестриктивная кардиомиопатия
- Исключительно редкое состояние. Наиболее типичная причина — инфильтрация миокарда при амилоидозе. Устойчивость к ФН в основном снижена, но симптоматика очень расплывчата. Эхокардиография выявляет предоминантную диастолическую дисфункцию и фиксированный ударный объем.
- Эти пациенты слабо поддаются традиционному лечению СН, но могут быть чувствительны к диуретикам.
- В связи с редкостью заболевания незначительны и данные для обоснования анестезиологического подхода. Для этих пациентов характерна высокая частота пульса в покое и низкая устойчивость к фармакологической брадикардии. Повышение системного сосудистого сопротивления может еще более снизить сердечный выброс, а повышение уровня катехоламинов (эндо- и экзогенных) еще более усугубить диастолическую дисфункцию.