Паркинсонизм — это синдром, характеризующийся тремором, акинезией, ригидностью и постуральной нестабильностью. Этиология неизвестна, но паркинсонизм может быть индуцирован некоторыми лекарствами (особенно нейролептиками) или быть последствием травмы/энцефалопатии.
Патофизиология
Паркинсонизм является следствием дисбаланса взаимно антагонистических дофаминэргической и холинэргической систем базальных ганглиев. Пигментированные клетки черного вещества исчезают, что ведет к снижению дофаминэргической активности. Снижение холинэргической активности не происходит. Цель медикаментозной терапии паркинсонизма — восстановление этого баланса, либо повышение допаминовой или допаминоподобной активности, либо снижение холинэргической активности в мозге.
Медикаментозная терапия
Лекарственное лечение паркинсонизма ограничено в связи с тяжелыми побочными эффектами (тошнота и спутанность сознания), особенно у пожилых. До 20% пациентов эффекта от лечения не имеют.
Допаминэргические препараты
- L-допа является инактивированной формой допамина, которой для эффективного действия в мозге необходима конверсия в допамин при помощи декарбоксилаз. Это препарат первого выбора при идиопатическом паркинсонизме. Он более полезен пациентам с брадикинезией и ригидностью, чем с тремором, и обычно назначается с ингибиторами декарбоксилазы (например, бензеразид, кардидопа), которые не проникают в мозг и снижают периферическую конверсию допамина, таким образом снижая его дозу и риск побочных эффектов.
- Ингибиторы моноаминооксидазы-В (ингибиторы МАО-В; например, селегилин), действуют, снижая центральный обратный захват допамина. Селегилин менее выраженно взаимодействует с другими препаратами, чем неспецифические ингибиторы МАО, но все же может вызнать гипертензивную реакцию на петидин и опасное возбуждение ЦНС на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты.
- Дериваты спорыньи, такие как бромокриптин, каберголин, лизурид и перголид, действуют прямо, стимулируя допаминовые рецепторы. Обычно их оставляют для дополнительной терапии уже получающим L-допа или пациентов с побочными эффектами от последнего.
- Энтакапон — вспомогательное средство, способное снизить дозу L-допа и удлинить его действие. Обычно его оставляют для пациентов, испытывающих ухудшение после длительной допаминэргической терапии.
- Другие вспомогательные препараты, ропинироль, прамипексоль, амантадин, апоморфин и тонкапон.
- В настоящее время парентеральных форм препаратов для лечения паркинсонизма нет.
Антихолинстеразные (антимускариновые) препараты
К наиболее часто используемым препаратам этой группы относятся бензтропин, проциклидин, бензгексол и орфенадрин. Они являются препаратами первого выбора только при средневыраженной симптоматике с доминированием тремора. Ригидность и повышенная саливация могут быть смягчены этими препаратами, но на брадикинезию они не подействуют. Они могут быть полезны при лекарственно индуцированном паркинсонизме, но не при медленной дискинезии. Существуют парентеральные формы проциклидина и бензтропина, что делает их полезными при острых лекарственных дистониях.
Хирургическое лечение
Операции для лечения вызванной паркинсонизмом инвалидности пользуются растущей популярностью. В норме они выполняются пациентам в сознании с использованием стереотаксической техники:
- Таламотомия применяется в случаях, когда доминирующей причиной инвалидности является тремор, особенно если тремор унилатеральный. Передняя таламотомия иногда применяется при ригидности
- Паллидотомия применяется в первую очередь при ригидности и брадикинезии, хотя тремор (если он есть) тоже может уменьшиться.
Медикаментозные особенности
Большинство пациентов с тяжелыми формами заболевания получают несколько поддерживающих препаратов, и лекарственные взаимодействия могут быть потенциально опасными.
Взаимодействия лекарств при болезни Паркинсона
- Анальгетики: петидин, синтетические опиаты (фентанил, альфентанил) – Гипертензия и мышечная ригидность с селегилином. Мышечная ригидность – Может провоцировать злокачественную гипертермию Более очевидно в больших дозах
- Ингаляционные анестетики – Потенциируют аритмии, индуцируемые L-допа – Если на предоперационной ЭКГ есть желудочковая аритмия, галотан применять нельзя
- Противорвотные средства: метоклопрамид, дроперидол, прохлоперазин – Могут вызвать экстрапирамидные расстройства или ухудшить симптомы паркинсонизма – По схеме ведения ПОТР. Метоклопрамид может повышать концентрацию L-допа в плазме
- Антипсихотические средства: фенотиазины, бутирофеноны, дериваты пиперазина – Могут вызвать экстрапирамидные расстройства или ухудшить симптомы паркинсонизма – Лучше использовать «нетипичные антипсихотики», такие как сульпирид, клозапин, ризперидон и т.п.
- Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин) – Потенциируют аритмии, индуцируемые L-допа (только трициклические)
- Ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин) – Гипертонический криз и церебральное возбуждение с селегилином (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические)
- Антигипертензивные (все классы) – Выраженный антигипертензивный эффект при леченном и нелеченном паркинсонизме. Связан с постуральной гипотензией и относительной гиповолемией – Наиболее выражено с клонидином и резерпином
Анестезия
Идеально, если пациент с тяжелым заболеванием находится под наблюдением врача, имеющего специальный опыт в лечении болезни Паркинсона, с привлечением его к ведению больного в периоперационном периоде. Особый интерес представляют следующие обстоятельства:
- Дисфагия и избыточная саливация (сиалоррея) указывают на повышенный риск аспирации и возможность проблем с контролем дыхательных путей в периоперационном периоде. Для этой группы пациентов типичен гастроэзофагальный рефлюкс.
- Постуральная гипотензия может быть результатом нарушения вегетативной регуляции (семейная вегетативная дисфункция) и медикаментозно индуцированной гиповолемии, требующих настороженности в отношении возможной гипотензии при индукции анестезии или изменения положения во время операции.
- Медикаментозно индуцированные аритмии, особенно желудочковая экстрасистолия, типичны, но клинического значения обычно не имеют.
- Респираторная функция может быть скомпрометирована брадикинезией и мышечной ригидностью, равно как и задержкой мокроты. Могут быть показаны исследования рентгенограмм грудной клетки, функциональных легочных тестов и газов крови.
- Затруднения мочеиспускания могут потребовать катетеризации мочевого пузыря. Послеоперационная задержка мочи потенциально может быть причиной послеоперационной спутанности сознания.
- Следует определить тяжесть основного заболевания и других, вероятно, ожидаемых проблем, таких как акинезия, ригидность мышц, тремор, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации и нарушения речи.
Проведение анестезии
- Терапию паркинсонизма следует продолжать вплоть до начала анестезии. Симптоматика заболевания может проявиться через какие-нибудь 3 ч после пропущенной дозы.
- В премедикации необходимости обычно нет, если нет опасной сиалорреи. К средствам лечения последней относится атропин (10 мкг/кг в/м до 1 мг) или гликопирролат (200-400 мкг в/м).
- Наличие сиаллореи и дисфагии до операции свидетельствуют о наличии дисфункции ЖКТ. В этом случае показаны контроль дыхательных путей и быстрое введение в наркоз.
- Во избежание дрожи необходимо поддерживать нормотермию.
- Нет данных о преимуществе какой-либо из анестезиологических методик.
- Анальгезия: морфин используется внутривенно, если региональная или местная анальгезия невозможны (АКП для этих пациентов может оказаться трудной). Оральная анальгезия может быть затруднена в связи с дисфагией (может потребоваться назогастральный зонд).
Послеоперационное ведение
- В принципе, чем выраженнее инвалидизация пациента до операции, тем выше надобность в респираторной поддержке и в переводе в ПИТ после операции.
- Если инвалидизирующим фактором является ригидность, то должна быть организована послеоперационная физиотерапия.
- Если нарушена функция ЖКТ, то может потребоваться введение назогастрального зонда для скорейшего возврата к применению пероральных препаратов.
- Затягивающаяся дисфункция ЖКТ после операции может стать причиной тяжелых осложнений в связи с отсутствием в настоящее время парентеральных препаратов для лечения паркинсонизма.
Противорвотные средства
- Домперидон (10-20 мг через 4-6 орально или 30-60 мг через 4-6 ч ректально). Препарат первого выбора при ПОТР у пациентов с паркинсонизмом. Не преодолевает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в сколько-нибудь существенной степени, таким образом, не вызывает значительных экстрапирамидных нарушении.
- Антагонисты серотонина однасетрон 4 мг в/в или гранисетрон 1 мг в/в медленно, могут быть препаратами первой помощи при ПОТР если домперидон не эффективен.
- Антигистаминные деривативы (например, циклизин 50 мг в/в или в/м).