Бронхоэктазы
Бронхоэктазы могут быть генетически обусловленными (муковисцидоз) или приобретенными вследствие поражения нижних дыхательных путей. особенно при тяжелых респираторных инфекциях в раннем детском возрасте. У большинства пациентов имеется хронический продуктивный кашель в течение всего года. Также часто отмечается астматический компонент в совокупности с хроническими воспалительными изменениями в бронхах. Однажды возникшие, бактериальные инфекции могут оказаться трудно или вовсе неизлечимыми. Pseudomonas aeruginosa — наиболее часто встречающийся патогенный микроорганизм, который может присутствовать на протяжении многих лет и вызывать периодические обострения заболевания.
Основное направление в лечении — регулярная физиотерапия, частые курсы соответствующих антибиотиков и лечение астматического компонента. При муковисцидозе наблюдается также мальабсорбция из-за вовлечения в процесс поджелудочной железы, соответственно необходима тщательно разработанная диета и заместительная ферментная терапия.
Пациента с бронхоэктазами необходимо вывести на максимально достижимый уровень благополучия перед любой «большой» операцией, которая отрицательно повлияет на возможность откашливания и дыхательную функцию. При плановых операциях это может означать плановое лечение внутривенными антибиотиками и проведение физиотерапии перед операцией.
Предоперационная подготовка
- Перед плановой операцией пациента необходимо как можно лучше подготовить. Полезно проконсультироваться с пульмонологом. Может быть, необходим курс внутривенных антибиотиков и физиотерапия в течение 3-10 дней непосредственно перед операцией.
- Необходимо убедиться в том, что непосредственно перед операцией пациент с тяжелыми бронхоэктазами получает физиотерапию. При необходимости — контакт с физиотерапевтом.
- Усиливают бронходилатацию, переводя пациента на небулайзерные бронходилататоры.
- Повышают дозу преднизолона на 5-10 мг/сут, если пациент находится на пролонгированных оральных стероидах.
- Перед операцией мокроту отправляют на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам. Если впоследствии потребуется антибиотикотерапия, выбор антибиотика — в соответствии с результатами.
- Перед «большой» операцией при необходимости назначают внутривенные антибиотики. При выборе антибиотика используют данные самого последнего бактериологического исследования мокроты. При сомнениях исходят из предположения, что пациент инфицирован Р. aeruginosae, и используют комбинацию цефтазидим+гентамицин или имепенем+гентамицин.
- Пациентам с тяжелым заболеванием проводят спирометрию и исследование газов артериальной крови.
- Если симптомы у пациента выражены более чем обычно, плановую операцию откладывают.
Послеоперационное ведение
- Следует убедиться, что регулярная физиотерапия доступна: 3 раза днем и 1 раз ночью — при тяжелом поражении.
- Адекватная оксигенация, контроль SaО2.
- Продолжают применять внутривенный антибиотик, по крайней мере, в течение 3 дней после операции или до выписки.
- Обеспечивают адекватное питание; особенно при наличии мальабсорбции.
- При появлении любого ухудшения дыхательной функции — как можно более ранний контакт с пульмонологом.
Муковисцидоз
Патофизиология
Основной дефект кроется в системе эпителиального транспорта ионов Na+ и Сl-, закодированный в гене хромосомы 7. Пациенты страдают хроническими синуситами, полипами носа в 50% (полипэктомия — ведущий повод для анестезии в этой группе), а также легочными, сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями. Новорожденным может оказаться необходимой операция по поводу меконеальной непроходимости.
Вязкая слизь в легких вызывает закупорку бронхов, ателектаз и частые инфекции (преимущественно Р. aeruginosa). Лечение заключается в санации трахеобронхиального дерева с помощью постурального дренажа и антибактериальной терапии в случае присоединения инфекций. Пересадка комплекса легкие – сердце была впервые выполнена в 1985 г., и в первых группах зафиксирована 78% годичная выживаемость. Уровень операционных осложнений у пациентов с муковисцидозом составляет около 10% (преимущественно легочные).
Периоперационное ведение
- Инфекции дыхательного тракта необходимо исключить или активно лечить.
- Клиническая картина может вводить в заблуждение. Следует выполнить рентгенографию грудной клетки, в т. ч. на наличие булл и пневмоторакса.
- Спирометрия: ОФВ1 может иметь прогностическое значение.
- Почти у всех пациентов с муковисцидозом есть симптомы бронхоэктазов, которые потребуют лечения по принципам, изложенным выше.
- Интубация позволит проводить санацию бронхов. Мониторировать возможное развитие пневмоторакса.
- У 80% больных муковисцидозом имеется мальабсорбция панкреатического происхождения. Адекватное питание в послеоперационном периоде необходимо, также, как и рекомендации опытного диетолога — специалиста по муковисцидозу.