Нарушения ритма и проводимости

Нарушения ритма сердца

Постоянная форма фибрилляции предсердий

При существенной одышке при физической нагрузке и стенокардии необходима эхокардиограмма для оценки функции ЛЖ, размеров левого предсердия и митрального клапана. При уровне дигоксина более 375 мкг, или наличии симптомов интоксикации (чаще всего тошноты).
Частота сокращения желудочков должна быть 60-90 уд/мин (почти всегда возрастает при вводном наркозе).

Интраоперационная фибрилляция предсердий

Необходимо исключить привнесенные причины, такие как гиповолемия, гипоксия и неправильное расположение (смещение) катетера центральной вены.
Если страдает АД, синхронизированная кардиоверсия прямого тока (200 Дж, затем 360 Дж) часто будет скорейшим способом восстановить синусовый ритм.
Если предпочтительна медикаментозная коррекция, возможно применение эсмолола, амиодарона, флекаидина или дигоксина.

Трепетание предсердий

Ведение этого состояния не отличается от вышеописанного для фибрилляции. Если диагноз неясен, назначение аденозина замедлит реакцию желудочков и сделает трепетание более очевидным.

Пароксизмальная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия

Часто бывает у молодых пациентов, при этом структура сердца нормальна. В норме перед плановой операцией пациента должен осмотреть кардиолог.
Перед операцией следует обратить внимание на частоту (повторяемость) эпизодов и обычно применяемое лечение.
Если на ЭКГ есть укорочение интервала PR и дельта волна, у пациента синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и ему противопоказан дигоксин, который может повысить проводимость добавочных путей и привести к фибрилляции желудочков.
Лечение включает бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, флекаинид, пропафенон или амиодарон.

Желудочковая экстрасистолия

Встречается часто, учащается с возрастом, в целом доброкачественна. Может, однако, быть связана с сопутствующими болезнями сердца. Последние иногда бессимптомны либо вызывают «мигрирующие» вставочные сокращения.
Наличие желудочковой экстрасистолии должно побудить к поиску этих «причинных» заболеваний сердца, так как любое повышение риска связано с этим заболеванием, но не с желудочковой экстрасистолией. Попытки подавить экстрасистолы могут повысить летальность. Лечение должно быть сосредоточено на заболеваниях сердца, вызвавших состояние.

Желудочковая тахикардия

Встречается чаще, чем полагали ранее. Не обязательно приводит к остановке сердца, но почти всегда ассоциируется с серьезным заболеванием желудочка. Пациенты с ЖТ в анамнезе обычно получают антиаритмические препараты либо имеют имплантированный дефибриллятор.
Антиаритмические препараты следует давать как перед операцией, так и после нее. Если пациент после операции не может принимать пищу, лечение должно быть продолжено в/в, пока не восстановится способность приема пищи.
Имплантированный дефибриллятор должен быть выключен непосредственно перед операцией и включен сразу перед тем, как пациент покинет операционную. Это выполняет кардиологический техник во избежание восприятия прибором диатермии как повода к разряду.

Синдром слабости синусового узла

Может быть следствием идиопатического фиброза синусового узла, ИБС, кардиомиопатии или миокардита.
Характеризуется синусовой брадикардией, синоатриальным блоком или синусовой остановкой, но может также протекать с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, трепетанием или RE-ENTRY тахикардией. ЭКГ, однако, может оставаться нормальной, лучше всего диагностируется амбулаторным мониторированием ЭКГ.
Пациенты с этой симптоматикой должны иметь хорошо подобранный кардиостимулятор, но для предотвращения тахиаритмии могут потребоваться антиаритмики.
У пациента без кардиостимулятора анестетики могут усугубить брадикардию или спровоцировать синусовую остановку сердца (длинная пауза может затем «спасительно» перейти в тахиаритмию).
Необходимо иметь оборудование для кардиостимуляции и тщательно корригировать тахиаритмии.

Нарушения проводимости (блокады сердца)

Волна электрического возбуждения, распространяющаяся от синоатриального узла (САУ) к желудочкам по проводящим путям, может быть замедлена или блокирована в любой точке.

Блокада I степени

Задержка проводимости из САУ к желудочкам, проявляющаяся удлинением интервала PR более чем на 0,2 с. Обычно протекает доброкачественно, но может прогрессировать в блокаду II степени, обычно типа Мобитц I. Блокада I степени как правило не вызывает проблем во время анестезии.

Блокада II степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха)

Прогрессирующее удлинение интервала PR с последующим не проведением предсердного сокращения с коротким интервалом PR, затем цикл повторяется. Чаще всего эта ситуация встречается после нижнего ИМ и имеет тенденцию к самоограничению. Обычно лечения не требует, хотя блокада типа 2:1 может протекать с гемодинамической нестабильностью.

Блокада II степени типа Мобитц II

Феноменом Мобитца II называется перемежающееся не прохождение возбуждения через АВУ или пучок Гиса. Большинство сокращений проводится нормально, но иногда возникает сокращение предсердий без последующего сокращения желудочков. Часто прогрессирует в полную блокаду и при выявлении перед операцией требует экспертной оценки и применения кардиостимулятора.

Блокада II степени типа 2:1

Меняющие друг друга проводимые и не проводимые сокращения приводят к появлению двух зубцов Р на каждый комплекс QRS — это блок 2:1. Может возникать блокада 3:1, с одним проведенным сокращением на 2 не проведенных. Иногда это предвестник полной блокады, в большинстве ситуаций перед операцией необходима установка временного внутрисердечного кардиостимулятора.

Блокада III степени (полная блокада)

Полное отсутствие проведения между предсердием и желудочками. Желудочки тем не менее возбуждаются посредством медленного защитного механизма из очагов, расположенных в них самих. Утрачивается взаимосвязь между зубцом Р и комплексом QRS, приобретающим ненормальную конфигурацию. Это может произойти случайно в качестве преходящего эпизода в операционной вследствие тяжелой стимуляции вагуса. Реакцией должна быть приостановка операции и в/в введение атропина. Полная блокада в связи с нижним ОИМ — следствие ишемии АВУ и чаще всего — переходящее. Очень редко может быть врожденным состоянием. Если же блокада происходит в связи с передним ИМ, то это указывает на более широкое повреждение, включая систему Гиса-Пуркинье. Может также быть хроническим состоянием, обычно вследствие фиброза вокруг пучка Гиса.

Блокада ножек пучка Гиса

При задержке деполяризации правой или левой ножек пучка задерживается деполяризация части мышцы желудочков с последующим расширением комплекса QRS. Диагностировать блокаду левой (БЛНПГ) или правой (БПНПГ) ножки пучка Гиса можно только на основе анализа всех 12 отведений ЭКГ.

Блокада правой ножки пучка

Для БПНПГ характерны расширенные комплексы RSR в отведении V1 (может выглядеть как «М») и в V6 небольшое сначала отрицательное отклонение вниз с последующим более широким положительным зубцом вверх и затем вторым зубцом вниз. Кроме того, часты изменения желудочковой реполяризации с депрессией сегмента ST в правых грудных отведениях. Это может указывать на патологию правых отделов сердца, но изменения, характерные для блокады правой ножки с нормальным положением и шириной QRS, нередки и у здоровых людей.

Блокада левой ножки пучка

При БЛНПГ деполяризация межжелудочковой перегородки начинается в ее правой части, поэтому появляются изменения в начальном направлении комплекса QRS во всех отведениях. Комплексы расширены, в V1 нет начального положительного зубца, вместо него глубокий отрицательный, у которого может быть небольшое отклонение кверху. В V6 нет начального негативного зубца и комплекс имеет характерную М-образную форму. Это часто указывает на заболевания сердца и делает дальнейшую интерпретацию ЭКГ невозможной, за исключением частоты и ритма.

Бифасцикулярная блокада

Комбинация БПНПГ и блокады передней или задней ветвей левой ножки. Блокада правой ветви пучка с левым передним гемиблоком встречается чаще и проявляется комплексом RSR в V1 вместе с отклонением электрической оси сердца влево. В контексте ОИМ это может перерасти в полную блокаду у некоторых пациентов, но в основном предоперационной кардиостимуляции не требует. Блокада правой ножки пучка с левым задним гемиблоком встречается значительно реже и проявляется как блокада правой ножки пучка с анормальной степенью отклонения электрической оси сердца вправо, тем не менее следует рассмотреть возможное наличие других причин для отклонения оси вправо, так как этот симптом не специфичен.

Трифасцикулярная блокада

Этот термин иногда применяют для указания на наличие удлиненного интервала PR при бифасцикулярной блокаде.

Предоперационное обследование

Бессимптомная блокада I степени встречается часто, специфического обследования или лечения не требует.
Блокады II и III степеней могут потребовать установки кардиостимулятора. При необходимости в экстренной ситуации вводят временный трансвенозный электрод до установки постоянного кардиостимулятора.
Блокады ножки пучка, бифасцикулярная или трифасцикулярная (бифасцикулярная с блокадой I степени) блокады редко перерастают в полную блокаду во время анестезии, и введение внутрисердечного электрода нормальной практикой не принято, если только не было синкопальных (обмороков) эпизодов.

Интраоперационная сердечная блокада

Атропин эффективен редко.
При глубокой гипотензии для выигрыша времени можно применить инфузию изопреналина: 1-10 мкг/мин (развести 0,2 мг в 500 мл 5% глюкозы или глюкозы с физраствором и титровать по эффекту (2-20 мл/мин) или 1 мг в 50 мл 5% глюкозы или глюкозы с физраствором со скоростью 1,5-30 мл/ч).

Чрескожная кардиостимуляция редко практикуется в операционной в связи с затруднениями при размещении заднего электрода. Пищеводная кардиостимуляция эффективна — электрод проводят как назогастральный зонд и подключают к генератору импульсов. Положение можно регулировать до получения вентрикулярного захвата.

Трансвенозная кардиостимуляция более надежна и эффективна, и также относительно проста. Оболочку катетера Сван-Ганца достаточного размера вводят во внутреннюю яремную или подключичную вену (это можно сделать, пока готовится остальное оборудование для проведения электрода). Электрод с манжетой на конце вводится до отметки 20 см. Баллон раздувают и присоединенный генератор включают на 5 В. Его можно продвинуть вперед — за попаданием в предсердие часто наблюдается попадание в желудочек. Когда это произошло, баллон сдувают и катетер вводят еще на 5 см. Если достигнута отметка 50 см — это значит, что катетер свернулся или не вошел в сердце. Следует сдуть манжету, извлечь катетер до отметки 20 см и повторить попытку.

Искусственные кардиостимуляторы

Искусственные кардиостимуляторы используют при широком спектре ситуаций с бради- и тахиаритмиями. Северо-американское общество кардиостимуляции и электрофизиологии и Британская группа кардиостимуляции и электрофизиологии предложили использовать коды для описания функций ИКС.

Код состоит из 5 букв или позиций. Первые три описывают антибрадикардиальные функции и присутствуют всегда. Четвертая и пятая позиции описывают дополнительные функции, и их опускают, если таких функций нет (например, VDD или 000MS).

Первая позиция обозначает стимулируемую камеру сердца (V/A/D — для желудочка, предсердия или обоих),
Вторая позиция обозначает контролируемую камеру сердца (V/A/D).
Третья позиция обозначает ответ на результат контроля (T/I/D —триггерный, ингибирующий или оба).
Четвертая позиция обозначает программируемость или частоту модуляции (Р — простое программирование, М — мультипрограммирование, R — частотная модуляция).
Пятая позиция — антитахикардиальная функция (Р — пейсинг, S — шок, D — оба).

Примеры

VVI: желудочковый ИКС «по требованию». Желудочек контролируется, и если спонтанного ритма нет — выдается импульс. Утрачивается предсердно-желудочковая синхронность, но снижается риск индуцирования ЖТ таким ИКС.
DDD: контроль и навязывание ритма обеим камерам. Предсердный импульс ингибирует предсердный выход, и ожидается импульс желудочка. Если это происходит, желудочковый выход (сокращение) ингибируется, но, если предсердно-желудочковой проводимости нет, это приводит к сокращению желудочка.
000MS: имплантируемый дефибриллятор.

Применение

Пациентов с ИКС должны наблюдать соответствующие клиники. Проверки последних разработок подтвердили их хорошие функциональные качества. ЭКГ перед операцией может выявить некоторые проблемы, но в любом случае не все. Отсутствие всех навязываемых зубцов может быть признаком хорошей чувствительности либо полного выхода из строя.

Применение биполярной диатермии у больных с ИКС безопасно. Если необходима традиционная диатермия, нужно разместить электрод так, чтобы большая часть тока прошла мимо ИКС, и его (ток) следует использовать короткими разрядами. Провода ИКС могут действовать как антенны и вызывать перегрев мест контакта их с эндокардом. ИКС может принять диатермию за желудочковую активность и попытаться ингибировать ее, но только в течение времени включения диатермии. В экстренных ситуациях ИКС можно заменить на V00 (асинхронно-желудочковый пейсинг) размещением магнита на коробке. Однако делать это можно только в совершенно крайнем случае, так как при этом появляется риск индуцировать фибрилляцию желудочков.

У любого ИКС, обладающего функцией кардиоверсии или оверпейсинга, эту функцию в операционной необходимо отключить во избежание ошибочного разряда, когда помехи диатермии могут быть интерпретированы как тахиаритмия. Важно не забыть снова включить его прежде, чем пациент покинет операционную.