Число пациентов с пересаженным сердцем либо комплексом «сердце-легкие» растет, и их улучшающаяся выживаемость повышает вероятность возникновения у них необходимости некардиологических операций за пределами специализированных центров. Деловой контакт с центрами трансплантологии часто полезен, особенно для результатов большинства последних исследований. Наиболее важные вопросы связаны с имеющейся иммуносупрессией, измененной сердечной (и легочной) физиологией и прямым влиянием перенесенной операции.
Иммуносупрессия
- Предрасполагает к инфекциям. Необходима строгая асептика если невозможно избежать инвазивных процедур (катетеризация центральных вен). Малейшее подозрение на легочную инфекцию следует верифицировать и активно лечить до операции.
- Может быть причиной анемии, тромбоцитопении и лейкопении, требующих лечения до операции.
- Циклоспорин вызывает нарушение функций почек и с большой вероятностью может стать причиной АГ, развивающейся у 40% реципиентов с пересаженными сердцем-легкими. Это может продлевать действие недеполяризущих мышечных релаксантов.
- Применение кортикостероидов может потребовать применения дополнительных доз перед операцией.
Патофизиология пациентов с пересаженным сердцем
- В отсутствие влияния вагуса на САУ донорского сердца частота сердечных сокращений в покое возрастает до 100-110 уд./мин. Диастолическая дисфункция типична в ранние сроки после трансплантации, а также при развитии отторжения. Коронарный кровоток усиливается вследствие денервации, хотя эндотелиальная функция (и, таким образом, способность реагировать на оксид азота) нормальна. Сердечный выброс будет неизменно возрастать в ответ на повышение метаболических потребностей, но этот рост будет медленным. Есть данные о том, что через несколько лет происходит симпатическая реиннервация, которая может ускорить такую реакцию. Механизм Франка-Старлинга остается нормальным. Высокая частота пульса в покое и медленная реакция на симпатическую стимуляцию приводят к плохой переносимости внезапной гиповолемии.
- Разрушение лимфатической системы легких делает этих пациентов весьма подверженными отеку легких. В связи с этим большое внимание должно уделяться поддержанию нормоволемии.
- При необходимости фармакологического вмешательства используют препараты прямого действия: атропин не влияет на денервированное сердце, эффект эфедрина ослаблен и плохо предсказуем, а гидралазин и фенилэфрин не вызывают рефлекторной тахи- и брадикардии в ответ на их первичное воздействие. Адреналин, норадреналин, изопреналин и бета-блокаторы действуют, как обычно.
- Синусовая брадикардия и атриовентрикулярная блокада являются первыми признаками отторжения, хотя отторжение может сопровождаться любой аритмией (у пациентов с пересаженным комплексом «сердце-легкие» чаще бывает отторжение легких, чем сердца). Большое значение имеет сравнение старых и новых ЭКГ.
Прямые последствия перенесенной операции
- Многократное использование центральных и периферических сосудов в прошлом может затруднить венозный или артериальный доступ.
- Имеющийся паралич диафрагмального и возвратного гортанного нервов может нарушить механизм кашля. Это повышает риск задержки мокроты и послеоперационной инфекции.
- Пациенты с пересаженным комплексом сердце-легкие имеют трахеальный анастомоз. Желательно избегать интубации, а при ее неизбежности использовать короткие трубки и минимизировать давление в трахеальной манжете (не забудьте, что при использовании закиси азота оно может возрастать).
Выбор методики
Нет данных в поддержку той или иной методики. Для периферических операций региональная анестезия, по-видимому, будет хорошо переносима. Однако субарахноидальный блок может вызвать быструю вазодилатацию, крайне нежелательную. Если региональная анестезия невозможна или нежелательна, то общая и эпидуральная — приемлемы, если выполняются с осторожностью и пониманием.