Стероиды применяют в качестве заместительной терапии при адренокортикальной недостаточности или для подавления воспалительных и иммунных реакций. У пациентов, постоянно принимающих стероиды, в послеоперационном периоде возможны осложнения, связанные как с их основным заболеванием, так и с потенциально сниженной реакцией на стресс вследствие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности (ГГНН).
Классически таким пациентам дополнительно давали большие дозы стероидов в послеоперационном периоде; однако недавно проведенные исследования показали, что гораздо более скромные физиологически поддерживающие дозы — более чем достаточны в большинстве случаев.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность
- Продукция эндогенного кортизола составляет 25-30 мг/сут (в соответствии с циркадиадным ритмом). В условиях стресса, вызванного большой операцией, она возрастает до 75-100 мг/сут. Уровень быстро растет и остается повышенным в течение длительного времени (до 72 ч после операции на сердце).
- Терапия с применением низких доз стероидов < 10 мг/сут преднизолона обычно не приводит к развитию ГГНН.
- Терапия с применением более высоких доз преднизолона > 10 мг/сут (или его эквивалента) содержит риск развития ГГНН. Она может развиться при применении оральном, местном, парентеральном, распылением или в виде ингаляций. Таких пациентов необходимо рассматривать как страдающих от неспособности сформировать адекватный эндогенный стероидный ответ на стресс и назначать им соответствующую поддержку.
- ГГН-недостаточность можно оценить различными методами. На практике короткий тест с синактеном надежен, дешев и безопасен. Пациентам вводят 250 мкг синактена (синтетический кортикотропин) в/в и определяют кортизол плазмы сразу после введения, через 30 и 60 мин. Нормальные пико вые уровни кортизола располагаются в пределах 420 -700 нмоль/л и указывают на способность пациента реагировать на стресс. У пациентов, результат которых сомнителен, исследование толерантности к инсулину может быть проведено после консультации и под наблюдением эндокринолога.
Периоперационная заместительная стероидная терапия
- Нормальные дозы стероидов < 10 мг преднизолона в сутки не повлияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, поэтому никакое дополнительное введение стероидов не требуется.
- Прием стероидов прекращен в пределах последних 3 месяцев: вернуться к предыдущей дозе и проводить соответствующую терапию.
- Корригировать дополнительную дозу стероидов в зависимости от того, является оперативное вмешательство малым, средним или расширенным.
- Иммуносупрессия большими дозами: эти пациенты обязательно должны продолжать прием своей обычной дозы стероидов, учитывая и в/в введение, если потребуется, иначе может развиться органная недостаточность.
5 мг преднизолона эквивалентны:
- 20 мг гидрокортизона;
- 4 мг метилпреднизолона;
- 750 мкг бетаметазона;
- 750 мкг дексаметазона;
- 25 мг кортизона ацетата;
- 5 мг преднизона;
- 4 мг триамцинолона.
Осложнения стероидной терапии
Стероиды оказывают неблагоприятное влияние практически на все органы и системы. Особенно значимыми являются: СД, ожирение, АГ, кожные проявления. А также:
- сердечно-сосудистая система — гипертензия;
- почечная — полиурия, никтурия;
- ЦНС — депрессия, эйфория, психоз, бессонница;
- ЖКТ — стероидные язвы желудка, панкреатит;
- зрение — катаракта;
- иммунитет — повышенная восприимчивость к инфекции;
- кожа — истончение, легко травмируемая, плохое заживление;
- эндокринная — увеличение веса тела, диабет, надпочечниковая недостаточность, гипокалиемия;
- костно-мышечная — остеопороз, проксимальная миопатия, потеря мышечной массы