Важные особенности конкретных заболеваний изложены ниже, однако послеоперационное ведение всех пациентов осуществляется по следующим принципам.
Ранняя активизация пациента и постуральный дренаж
- Дыхательная деятельность, функциональная остаточная емкость и удаление бронхиального секрета лучше осуществляются в положении сидя или стоя, чем в положении лежа.
- Ранняя активизация пациента снижает частоту тромбоэмболических осложнений.
Регулярное клиническое наблюдение
Регулярное наблюдение обеспечивает возможность своевременно начать экстренное обследование и интенсивную терапию. Своевременная диагностика ухудшения дыхательной функции, которое может проявляться неспецифически (изменение уровня сознания, тахикардия, лихорадка, неудовлетворительное самочувствие), крайне важна для скорейшего выявления и лечения развившегося патологического состояния. Как можно раньше проконсультируйтесь с реаниматологами, если состояние пациента не улучшается в ответ на проводимое лечение.
Физиотерапия
Стимулирующая спирометрия и дыхательная гимнастика способствуют удалению бронхиального секрета и снижают вероятность ателектаза.
Кислород
- Анестетики вызывают дозозависимое угнетение чувствительности центральных хеморецепторов, снижая стимулирующее влияние СО2 на акт дыхания.
- У пациентов с заболеваниями легких угнетение дыхательной функции может произойти в пределах 72 ч после операции, причем обычно это случается ночью. Кислородную поддержку следует проводить по крайней мере в течение этого периода.
- Пациенты с хронической задержкой СО2 (поздние стадии ХОБЛ) могут быть зависимы от гипоксемии их основного дыхательного центра вследствие нарушенной регуляции центральных хеморецепторов. Для предотвращения гиповентиляции кислородотерапию проводят при адекватном мониторировании (в идеале периодически исследуют газы артериальной крови). Предоперационное измерение PaO2/SaO2 и РаСО2 необходимо для установления реальных целевых значений у каждого пациента. Пульсоксиметрия не дает необходимую информацию о РаСО2.
- Необходимо использовать увлажненный кислород, что также способствует успешной физиотерапии и санации.
Баланс жидкостей
- Важны правильное ведение и учет баланса жидкостей. Адекватное внутрисосудистое наполнение необходимо для поддержания адекватной перфузии таких органов, как почки и ЖКТ.
- У пациентов с легочными заболеваниями повышен риск отека легких (дилатированный ПЖ механически нарушает деятельность ЛЖ). Эти пациенты плохо переносят перегрузку жидкостью, которая ведет к отеку легких, и к ней следует относиться с большой осторожностью.
- Показатели ЦВД могут вводить в заблуждение в присутствии легочной гипертензии или правожелудочковой СН (cor pulmonale).
Обезболивание
- Хорошее обезболивание необходимо для поддержания дыхательной функции, успешности физиотерапии, ранней активизации и уменьшения сердечной нагрузки у пациентов с ИБС.
- Следует назначить регулярный прием парацетамола и, в случае отсутствия противопоказаний, НПВС, — с осторожностью у пожилых из-за возможного нарушения функции почек.
- Пациентам с дыхательной дисфункцией имеет смысл проводить местную или региональную анестезию, таким образом, избегая действия опиоидных анальгетиков. Можно привлечь хирурга для установления катетеров для региональной анальгезии (например, паравертебральный катетер при торакотомии).
- Следует взвесить достоинства опиоидной анальгезии (контроль за пациентом, его двигательная активность и возможность избежать катетеризации) и достоинства региональной анестезии (возможность избежать применения системных опиоидов в высоких дозах, сохранение дыхательной функции) и перед операцией обсудить их с пациентом.
- После «большой» операции в раннем послеоперационном периоде привлекайте персонал службы боли. Персонал этой службы должен осматривать пациента по меньшей мере раз в день.
Показания к переводу в отделение ОРИТ/БВЗ после операции
- В идеале перевод в ОРИТ/БВЗ следует планировать заранее и обсудить с пациентом и консультантом из отделения. Пациентам может потребоваться респираторная поддержка (ППД, BIBAP, инвазивная вентиляция) или усиленный мониторинг и сестринский уход, которые не сможет обеспечить хирургическое отделение.
- Возможные причины перевода в ОРИТ или БВЗ можно разделить на прогнозируемые и непрогнозируемые.
Прогнозируемые:
- пограничный уровень или постоянное нарушение газообмена в предоперационном периоде;
- сопутствующая респираторная инфекция (в экстренной хирургии);
- заболевание легких с большим количеством мокроты (бронхоэктазы);
- «большая» абдоминальная или торакальная операция;
- «большая» операция, при которой неприменима региональная анальгезия, а показаны системные опиоиды;
- большая продолжительность операции.
Непрогнозируемые:
- неожиданные периоперационные осложнения (перегрузка жидкостью, кровотечение);
- неадекватная или неэффективная региональная анальгезия с ухудшением дыхательной функции;
- неожиданно затянувшаяся операция;
- ацидоз;
- гипотермия;
- угнетенное сознание/ медленное восстановление сознания после анестезии/ затруднённый кашель.
Показания к мини-трахеостомии
Мини-трахеостомия — это методика выполнения крикотиреотомии и введения трубки в трахею (обычно с внутренним диаметром 4 мм) для облегчения аспирации мокроты из трахеи с помощью катетеров малого диаметра. Выполняют пациентам с затрудненным откашливанием или избыточной секрецией бронхиального секрета, что обеспечивает более эффективную физиотерапию. Относительно неэффективна при удалении более вязкой мокроты и может привести к частичной окклюзии дыхательных путей.
Введение трубки сопровождает риск кровотечений и хирургической эмфиземы. Минитрахеостомия в настоящее время применяется все реже.