Общие положения
Легочная аспирация желудочного содержимого сопряжена с тяжелыми осложнениями и значительной летальностью. Факторами, предрасполагающими к регургитации и легочной аспирации, являются неадекватная анестезия, беременность, ожирение, патология верхних дыхательных путей, экстренное вмешательство, полный желудок и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Аспирация 30-40 мл желудочного содержимого может вызвать серьезное повреждение легких — голодание перед анестезией имеет целью снизить объем содержимого желудка.
Физиология желудка
- Длительность голодания перед операцией определяется типом потребляемой пищи и жидкостей.
- Прозрачные жидкости покидают желудок экспоненциально с временем гюлувыведения 10-20 мин, таким образом полностью исчезая в течение 2 ч после употребления. Примерами прозрачных жидкостей могут служить вода, фруктовые соки без мякоти, газированные напитки, чистый чай и черный кофе, но не алкогольные напитки.
Плотная пища покидает желудок значительно медленнее жидкостей, скорость зависит от типа съеденного. Пища с высоким содержанием жира и мяса может задерживаться в желудке до 8 ч и более, в то время как более легкая еда, например, тосты, проходит желудок за 4 ч.
Молоко рассматривается как плотная пища, так как, смешиваясь с желудочным соком, оно загустевает и створаживается. В то же время небольшое количество молока (10 мл), добавленного к чаю или кофе, не вызывает никакого повышения объема желудочного содержимого или кислотности. Коровье молоко покидает желудок примерно за 5 ч. Человеческое грудное молоко содержит меньше жира и белка и покидает желудок быстрое.
Рекомендации ASA по предоперационному голоданию
В 1999 г. Американское анестезиологическое общество (ASA) выработало следующие рекомендации по голоданию перед плановыми операциями для здоровых пациентов:
- Чистые жидкости – 2 ч
- Грудное молоко – 4 ч
- Молочные смеси – 4-6 ч
- Молоко, кроме грудного (коровье, козье и т. д.) – 6 ч
- Легкая еда – 6 ч
Задержка желудочной эвакуации
- Задержка эвакуации из желудка вследствие нарушений обмена (например, плохо контролируемый сахарный диабет), ослабления моторики кишечника (например, при травме головы), стеноза выходного отдела желудка будет в первую очередь влиять на эвакуацию плотной пищи, в частности с высоким содержанием клетчатки, такой как морковь и бобы. Лишь в запущенных стадиях эти причины повлияют и на эвакуацию из желудка чистых жидкостей.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться замедлением эвакуации плотной пищи, при этом скорость эвакуации жидкостей не изменится.
- Повышенное внутрибрюшное давление (беременность, ожирение) предрасполагает к пассивной регургитации.
- Опиоиды вызывают заметное замедление желудочной эвакуации.
- Травма замедляет желудочную эвакуацию. Время между последним приемом пищи и травмой рассматривается как период голодания, и, если этот интервал был коротким, должен быть применен быстрый последовательный вводный наркоз. Время, необходимое для восстановления скорости эвакуации из желудка, не установлено, оно варьирует в зависимости от тяжести травмы и уровня боли. Вероятно, лучшим индикатором будут признаки нормальной моторики желудка, такие как наличие кишечных шумов и чувство голода у пациента.
- Не установлено какое-либо влияние чувства тревоги на задержку эвакуации из желудка,
- Пероральная премедикация за 1 ч до операции не оказывает отрицательною влияния на объем желудочного содержимого к моменту вводного наркоза. Изучение премедикации мидазоламом per os за 30 мин перед операцией не показало какой-либо связи с регуритацией или аспирацией желудочного содержимого.
Химический контроль за кислотностью и объемом желудочного содержимого
- Антациды можно применять для нейтрализации кислоты в желудке, тем самым снижая риск повреждения в случае, если аспирация все же произойдет. Антациды-взвеси не рекомендуются. Цитрат натрия, применяемый до индукции, является препаратом выбора для пациентов высокого риска (например, у беременных), но в итоге повышается объем желудочного содержимого.
- Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы снижают секрецию кислоты в желудке, и их следует применять у пациентов высокого риска. В идеале эти препараты следует назначать вечером накануне операции (или рано утром, если операция планируется во второй половине дня), с введением 2-й дозы за 2 ч до операции. Хотя эти препараты в основном очень эффективны, неудачи иногда случаются, и применение других мер предупреждения аспирации остается обязательным требованием.
- Моторика желудка, усиленная такими препаратами, как метоклопрамид, ускоряет опорожнение желудка, но очевидных преимуществ его применения при травме не выявлено. Метоклопрамид более эффективен в/в, чем per os.
- Антихолинэргические препараты существенного эффекта не оказывают и для повседневного применения не рекомендуются.
- Беременным назначают ранитидин 150 мг вечером накануне плановой операции (или в 7.00, если операция планируется во второй половине дня) и еще раз за 2 ч перед операцией. Во время родов пациенткам высокого риска следует давать по 150 мг ранитидина per os каждые 6 ч. В экстренных случаях 50 мг ранитидина следует ввести в/в при первой же возможности. Кроме того, 30 мл 0,ЗМ цитрата натрия следует дать для нейтрализации остатков кислоты в желудке. ASA не рекомендует эти препараты для рутинного применения у здоровых пациентов перед плановыми операциями.