Сахарный диабет

Сахарным диабетом (СД) страдает 5% населения, у 80% из них инсулиннезависимый диабет (диабет II типа), и у 20% инсулин-зависимый диабет (диабет I типа). Осложнения, возможные вследствие микроангиопатии и нейропатии, имеют важное значение при проведении анестезии. Тяжесть этих осложнений может быть связана с продолжительностью заболевания и степенью контроля уровня гликемии.

Инсулин необходим даже при голодании, чтобы поддерживать гомеостаз глюкозы и уровня стресс-гормонов (например, адреналина). Он поддерживает анаболизм, заживление ран, полиморфную фагоцитарную функцию, и предотвращает кетогенез. Недостаток инсулина приводит к гипергликемии, осмотическому диурезу, дегидратации, гиперосмомолярности, повышению вязкости крови, предрасположенности к тромбозам, отеку мозга, увеличению частоты инфицирования ран. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре и повышению частоты осложнений.

Сахарный диабет — «голодание посреди изобилия» — высокий уровень глюкозы крови при ее внутриклеточном дефиците, который, в свою очередь, приводит к кетоацидозу. В периоперационном периоде инсулин необходим для транспорта глюкозы в клетку и противостояния катаболическим эффектам повышенного уровня стресс-гормонов.

Предоперационное обследование

Сердечно-сосудистая система: диабетики склонны к АГ, ИБС, ИМ, кардиомиопатии, цереброваскулярной болезни. Диабетическая нейропатия может приводить к тахи- или брадикардии, ортостатической гипотензии. Диабетики (особенно с диабетом 1тила) страдают ИБС в 3 раза чаще, иногда — бессимптомно. Периоперационные осложнения и летальность повышаются при наличии повреждения почек (микроальбуминурия).

Диабетическая нейропатия (выявляется у 50% диабетиков) увеличивает риск нестабильного АД, ИМ, аритмий, желудочного рефлюкса и гипотермии во время операции.
Выделительная система: у 40% диабетиков развивается микроальбуминурия в сочетании с АГ, ИБС и ретинопатией. Развитие этих осложнений может быть снижено на фоне терапии с применением ингибиторов АПФ

Дыхательная система, диабетики склонны к развитию респираторных инфекций в пери- операционном периоде, особенно если они курят и страдают ожирением.
Дыхательные пути: уплотнение мягких тканей (гликолизация) встречается особенно часто в связочном аппарате суставов —- синдром ограничения подвижности суставов. Если в процесс вовлечена шея, могут возникнуть трудности при разгибании головы и открытии рта при интубации.

Желудочно-кишечный тракт: 50% диабетиков страдает задержкой эвакуации содержимого из желудка и склонностью к рефлюксу.
Глаза: катаракты типичны, особенно у пожилых диабетиков.
Диабетики предрасположены к инфекциям.
Разное: СД может быть вызван или его течение ухудшено применением кортикостероидов, тиазидных диуретиков, противозачаточных средств. Болезни щитовидной железы, ожирение, беременность и стресс могут также ухудшать течение СД.

Пациенты с СД зачастую сами лучше знают свой режим введения инсулина. При поступлении в больницу часто определяется высокий уровень глюкозы крови, возможно, это связано со стрессом и не всегда требует специальной коррекции. «Диабетическая группа» включает специалистов — медсестер и врачей — которые могут обеспечить рекомендации по оптимальному контролю за уровнем глюкозы. Многие пациенты также знакомы со скользящим режимом введения инсулина по предыдущим госпитализациям.

Общие положения

Основные цели периоперационного ведения пациентов с СД:

избегать гипогликемии, которая может вызвать необратимое повреждение мозга;
избегать тяжелой гипергликемии, приводящей к осмотическому диурезу и тяжелой дегидратации (> 14 ммоль/л);
избегать значительных колебаний уровня глюкозы, то есть поддерживать уровень глюкозы крови в диапазоне 6-10 ммоль/л;
снабжать клетки инсулином так, чтобы предотвратить внутриклеточный недостаток глюкозы, предотвращая развитие кетоацидоза;
предотвращать развитие гипокалиемии, гипомагниемии и гипофосфатемии.

Нет необходимости госпитализировать диабетиков за 2 дня до оперативного вмешательства, если нет проблем с контролем уровня глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин (HbsAc) > 9% (норма 3,8-6,4%) предполагает неадекватный контроль уровня глюкозы в крови.

Все лечение следует продолжать до самого вмешательства, включая и утро операций. За исключением случаев, когда в лечении применяется:

метформин — его прием должен быть прекращен за 2 дня до операции, поскольку он может спровоцировать лактацидоз;
хлорпротамид лучше прекратить принимать за З дня до операции, в связи с длительностью его действия. Обычно это невозможно, но не является проблемой, если контроль уровня глюкозы крови проводится достаточно часто.

В обоих этих случаях необходимо перейти на препараты более короткого действия, такие как глибенкламид.

Некоторые пациенты могут все еще применять пролонгированные формы инсулина, например кристаллическую суспензию цинк-инсулина. По возможности, их применение также должно быть прекращено за несколько дней до оперативного вмешательства и заменено инсулином среднего или короткого действия.

Применение инсулинов среднего и короткого действия, а также пероральных гипогликемических препаратов продолжают вплоть до дня операции и затем возобновляют по схемам, приведенным ниже.

Стресс, связанный с оперативным вмешательством, может изменить потребность в инсулине. При коррекции лечения надо учитывать:

характер операции — объем, длительность, и время вынужденного воздержания от еды и питья в послеоперационном периоде;
тип заболевания (I или II);
контролируемость уровня глюкозы крови, который должен оставаться на уровне 6- 10 ммоль/л;
типичное снижение потребности в инсулине по мере восстановления пациента после операции.

Предоперационная подготовка

Контроль уровня сахара крови в предоперационном периоде каждые 4 ч у больных, страдающих диабетом I типа, и каждые 8 ч при диабете II типа,
Анализ мочи на сахар и кетоновые тела.
Размещение в начало плана операций на день.
Если течение СД тяжело поддается коррекции, но кетоны не определяются, то используют скользящий график введения инсулина. Если кетоны в моче присутствуют, рассматривают возможность отсрочить неэкстренную операцию и привлечь специалистов. Если пациент нуждается в экстренной операции, используют «большой операционный режим».

Периоперационное ведение

Если ожидается, что пациент сможет начать есть и пить в течение 4 ч после операции, то такие вмешательства расцениваются как «малые». Все операции, отличающиеся от малых, считаются «большими». Таблицы, приведенные ниже, отражают различные режимы ведения пациентов для обоих этих типов.

Режим «малых» операций

Используется при работе с пациентами, уровень сахара крови которых при поступлении был < 10 ммоль/л, находящимся на первом месте в плане «малых» операций и которым предстоит пропустить только один прием пищи (если уровень сахара крови > 10 ммоль/л, следуйте режиму «большой» хирургии).

Имсулинонезависимый диабет

Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов
Контролировать уровень глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 8 ч
Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов с первым приемом пищи

Инсулинозависимый диабет

Пропустить плановую п/к инъекцию инсулина, если уровень глюкозы в крови < 7 ммоль/л
Ввести половину обычной дозы инсулина, если уровень глюкозы в крови > 7 ммоль/л
Измерение уровня глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 4 ч
Возобновить нормальный режим п/к введения инсулина с первым приемом пищи

Пациенты с СД, контролируемым диетой, редко нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы, чем рутинно принятые каждые 4 ч. Вопрос о назначении постоянной инфузии инсулина рассматривается если уровень глюкозы в крови > 17 ммоль/л или в моче присутствуют кетоновые тела.

Желательно избегать применения раствора Хартманна у диабетиков, поскольку лактат может повысить уровень сахара крови. Инфузию глюкозы и инсулина следует проводить через одну и ту же канюлю, чтобы предотвратить случайное введение инсулина без глюкозы. Введение обоих растворов следует регулировать перфузорами и на линии глюкозы должен быть односторонний клапан, чтобы предотвратить ретроградный заброс инсулина в случае блокирования канюли (так как при деблокировании пациент может получить избыточное количество инсулина).

Особенности анестезии

Следует использовать стандартный интраоперационный мониторинг. Контроль глюкозы крови каждый час. Нет никаких специфических противопоказаний к использованию стандартных методов общей анестезии.
При подозрении на застой в желудке применяют быструю последовательную индукцию.
Если система ауторегуляции нарушена, все препараты вводят медленно.
Применение региональных методов может быть особенно полезным при операциях на конечностях, они уменьшают риск «пропустить» гипогликемию.
Перед выполнением блокады необходимо тщательно зафиксировать в наркозной карте или истории болезни любые уже имеющиеся повреждения нервов.
Нарушение систем ауторегуляции может усилить гипотензивный эффект спинальной и эпидуральной анестезии.

Режим «больших» операций

Диабет I и II типа

Определить уровень сахара и К+ перед операцией
Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов или плановую п/к инъекцию инсулина
Начать в/в инфузию 5% глюкозы (500 мл в течение 4 ч) или 10% глюкозы (500 мл в течение 8 ч) в зависимости от необходимого объема инфузии. Так же можно использовать 4% декстрозу/0,18% раствор хлорида натрия: Если К+ < 4,5 ммоль/л добавляют 20 ммоль КCl на каждый литр.
В день операции в 08:00 начать управляемую постоянную инфузию простого инсулина (50 мл физиологического раствора / 50 ЕД инсулина — 1 ЕД/мл).
Контроль уровня глюкозы в крови: каждые 2 ч с момента начала инфузии; минимум 1 раз во время операции (или каждый час, если операция длится > 1 ч); каждый час после операции в течение 4 ч, затем каждые 2 ч.
Если инфузия не позволяет удержать уровень глюкозы в пределах нормы, ее скорость следует увеличить. Соответственно у пациентов, постоянно получавших большие дозы инсулина, инфузию необходимо начинать с более высокой скоростью.

Послеоперационный период

Диабет II типа — прекращают постоянную инфузию и возобновляют прием таблетированых сахароснижающих препаратов, когда пациент начнет есть и пить.
Диабет I типа — прекращают постоянную инфузию, когда пациент начинает есть и пить.
Подсчитать общую суточную дозу инсулина (ЕД), которую пациент получал до операции и назначить ее в виде п/к инъекций простого инсулина (Актрапид), разделив на 3-4 приема.
Проводить коррекцию доз до стабилизации уровня сахара в крови. При достижении стабилизации возобновить обычный режим.

Гипогликемия

Гипогликемия (глюкоза < 4 ммоль/л) — главная опасность для диабетиков в послеоперационном периоде. Голодание, недавний прием алкоголя, печеночная недостаточность и септицемия могут ее усилить.

Характерные симптомы – Тахикардия, головокружение, потливость, бледность. Состояние может ухудшаться, приводя к растерянности, беспокойству, спутанности речи, диплопии, судорогам и коме. При отсутствии лечения, развившиеся гипотензия и гипоксия могут привести к необратимому повреждению мозга.

У пациентов под наркозом может не проявиться ни один из этих симптомов. Необходимо регулярно контролировать глюкозу в крови и заподозрить гипогликемию при необъяснимых изменениях в состоянии пациента.

Необходимо ввести 50 мл 50% раствора глюкозы (или любой доступный раствор глюкозы) внутривенно и повторно определить глюкозу в крови. Вместо этого можно ввести 1 мг глюкагона (в/м или в/в).
Еще одна альтернатива: введение 10-20 г (2-4 чайных ложки) сахара в рот или назогастральный зонд.

Расчет скорости в/в инфузии инсулина (скользящая схема)

Глюкоза в крови (ммоль/л)	Скорость инфузии инсулина (ЕД/ч)	Скорость инфузии инсулина в случае, если не удается поддерживать уровень глюкозы крови <10 ммоль/л (ЕД/ч)
<4	0	0
4,1-9	1	2
9,1-13	2	3
13,1-17	3	4
17,1-28	4	6
>28	6 (проверить инфузионную систему и позвать врача)	8 (проверить инфузионную систему и позвать врача)

Схема глюкоза-калий-инсулин («GKI» или «Alberti»)

Это — альтернативный и более простой режим для «большой» хирургии, не требующий дозаторов, но обеспечивающий менее точный контроль сахара крови. Оригинальная схема, описанная Alberti, такова:

500 мл 10% декстрозы;
добавленные к ним 10-15 ЕД актрапида и 10 моль KCI на каждые 500 мл;
скорость вливания 100 мл/ч;
при таком введении получается инсулин 2- 3 ЕД/ч, KCI 2 ммоль/ч, глюкоза 10 г/ч.

10% декстроза не всегда доступна, поэтому режим с использованием 5% глюкозы выглядит следующим образом.

инфузия 5% глюкозы (флаконы по 500 мл) со скоростью, рассчитанной по потребности пациента в поддержании жидкостного 6аланса;
инсулин и калий следует добавлять в каждый флакон в соответствии с приведенной ниже таблицей;
флакон можно заменить в соответствии с уровнем глюкозы крови, измеряемым каждые 2 ч.

Глюкоза крови (ммоль/л)	Инсулин (ЕД), добавляемый в каждый 500-мл флакон	Калий крови (ммоль/л)	KCl (ммоль), добавляемый в каждый 500-мл флакон
<4	5	<3	20
4-6	10	3-5	10
6,1-10	15	>5	Не добавляют
10,1-20	20
>20	Перепроверить	Если нет возможности определить уровень калия — добавлять по 10 ммоль KCI в каждый флакон