Серповидноклеточная болезнь

Термин «серповидноклеточная болезнь» (SCD) объединяет группу клинически значимых гемоглобинопатий, в основе которых лежит наследование серповидноклеточного гемоглобина, либо в гомозиготном состоянии (НbSS, серповидноклеточная анемия), либо в комбинации с другими гемоглобинами с патологическими бета-цепями типа гемоглобина С (гемоглобинопатия НbSC), гемоглобина D (гемоглобинопатия НdSD) или бета-талассемия (НbS-бета-тал).

В настоящее время в Англии насчитывается более 10 тыс. пациентов, страдающих серповидноклеточной болезнью. Эндемичными районами для этого заболевания являются Африка, Средиземноморье, Ближний Восток и Индия. Самая высокая заболеваемость в странах Экваториальной Африки, поэтому всем чернокожим пациентам необходим тест на серповидность перед операцией.

Проявление выработки серповидноклеточных эритроцитов пропорционально концентрации НbS. В гетерозиготном состоянии (носительство гена серповидноклеточной анемии) серповидность не характерна, поскольку концентрация НbS < 50%. НbС и НbD в сочетании с НbS усиливают процесс проявлений серповидности, в то время как НbF препятствует ему.

Известно, что гипоксия, гипотермия, гипертермия, ацидоз и дегидратация (часто связанные с инфекцией) провоцируют серповидноклеточные кризы. Патоморфологические проявления серповидноклеточной болезни — прежде всего результат окклюзии сосудов серповидными эритроцитами, ведущей к образованию инфарктов тканей и гемолизу.

Клиническая картина

Серповидноклеточная болезнь не проявляется до 3-4-месячного возраста после перехода от фетального гемоглобина к гемоглобину взрослых.
Есть большая вариабельность не только между различными пациентами, но также и у одного пациента в различные периоды жизни. Многие остаются в хорошем состоянии большую часть времени.

Наиболее частая причина заболеваемости и смертности — вазоокклюзивные кризы. Они могут проявляться в виде острого живота, острого грудного синдрома, инсульта, приапизма и болезненного дактилита. По мере взросления селезенка становится маленькой, фиброзной. Менее острое осложнение — пролиферативная ретинопатия вследствие окклюзии сосудов сетчатки и неоваскуляризации (наиболее характерно для НbSC).

Апластические кризы характеризуются временным снижением функции костного мозга, проявляющимся резким падением уровня гемоглобина и отсутствием ретикулоцитов. Часто их причиной бывает инфицирование парвовирусом типа В19 и/или недостаток фолиевой кислоты.

Секвестрационные кризы встречаются главным образом у детей. Внезапное массивное депонирование эритроцитов в селезенке может вызвать развитие гипотензии и тяжелое обострение анемии с фатальным исходом, если вовремя не сделать переливание крови.

Гемолитические кризы проявляются падением уровня гемоглобина и повышением уровня ретикулоцитов и билирубина. Они обычно сопровождают вазоокклюзивные кризисы. Фактически у всех пациентов с серповидноклеточной анемией хронический гемолиз ведет к образованию желчных конкрементов, хотя у многих это остается бессимптомным.

Исследования

Уровень Нb обычно 60-90 г/л, что намного ниже, чем можно предположить по симптомам. Количество ретикулоцитов почти всегда повышено, и при микроскопическом обследовании мазков крови видны искривленные серповидные и мишеневидные клетки. При атрофии селезенки наблюдаются тельца Говелла-Жолли. Лейкоцитоз и тромбоцитоз — обычные реактивные проявления. Особенностью гетерозиготного состояния является нормальная микроскопическая картина мазка крови и нормальный уровень Нb.

Скрининг-тесты на выработку СКЭр для выявления скрытой формы заболевания, основанные на деоксигенации НbS, положительны и при НbSS, и при Нb

С помощью электрофореза гемоглобина можно отличить гомозиготную СКА от гетерозиготного состояния или других гемоглобинопатий. Количественная оценка уровня НbS важна в клинических ситуациях, когда требуется поддерживать его на уровне < 30% (например, при кризах). Необязательно ждать результатов электрофореза перед проведением экстренной операции; положительный анализ на выявление серповидноклеточных эритроцитов и типичная картина крови обычно позволяют дифференцировать серповидноклеточную болезнь и гетерозиготное состояние. Пациенты смешанной расы всегда гетерозиготны.

Ведение

Поскольку нет эффективной стандартной терапии серповидноклеточной болезни, усилия направлены на профилактику, проведение поддерживающей терапии и лечение осложнений. С раннего возраста, предпочтительно в рамках общих оздоровительных программ, рекомендуются дополнительный прием фолиевой кислоты, вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной и пенициллинопрофилактика.

При кризах показаны покой, регидратация оральными и в/в растворами, при подозрении на инфекцию — антибиотикотерапия, контроль РаO2, согревание, немедленная и эффективная анальгезия.

Гемотрансфузии могут быть жизнеспасающими, но показания к их выполнению ограничены. При некоторых вазоокклюзивных кризах (острый грудной синдром, инсульт) ограниченную роль играют обменные переливания. Всегда необходима консультация гематолога. Недавние исследования, сравнивающие предоперационные обменные гемотрансфузии для достижения уровня НbS < 30% с консервативным предоперационным ведением при уровне гемоглобина 90-110 г/л, не выявили роста количества осложнений.

Предоперационная подготовка

Необходимо консультироваться с опытным гематологом задолго до проведения операции.
Анализы на определение группы крови и скрининг антител должны быть выполнены заранее, так как у пациентов с серповидноклеточной анемией, которым ранее выполнялись гемотрансфузии, зачастую обнаруживаются антитела к эритроцитам.

Периоперационное и послеоперационное ведение

Особое внимание необходимо уделить профилактике гипоксии, дегидратации, инфекционных осложнений, ацидоза, гипотермии и болевых приступов, связанных с выполнением анестезии и оперативным пособием как у страдающих серповидноклеточной болезнью, так и у гетерозиготных пациентов. Эти соображения справедливы также для послеоперационного периода.

Дегидратации избегают, разрешая возможно раннее употребление жидкости и в/в введения растворов в до- и послеоперационном периодах.
Гипоксии можно избежать благодаря пульсоксиметрическому контролю и профилактической оксигенотерапии.
Рассматривают возможность ведения под прикрытием антибиотикотерапии.
Вентиляция с положительным давлением может потребоваться для достижения нормокапнии и предотвращения развития ацидоза.
Гипотермии можно избежать согреванием операционной, использованием подогревателя инфузионных сред и Bair Hugger Желателен мониторинг тела больного.
Не противопоказана местная анестезия и возможно использование турникетов, если перед пережатием конечность тщательно обескровлена.

Болезнь НbSC

Возникает при двойной гетерозиготности по НbS и НbС.
Обнаруживается у 0,1% чернокожих американцев.
Занимает промежуточное место по тяжести между серповидноклеточной болезнью и гетерозиготным состоянием.
Клинически проявляется анемией, спленомегалией, желтухой, асептическим некрозом головки бедренной кости, поражением печени, сетчатки глаза, костного мозга, инфарктом селезенки.
Опубликованы данные о некрозах миокарда после проведения наркоза.
Принципы лечения такие же, как при серповидноклеточной болезни.