Операции
Послеоперационные дыхательные осложнения в основном связаны с двумя факторами.
- Зона оперативного вмешательства. Операции на верхних отделах брюшной полости сопровождаются послеоперационными осложнениями в 20-40% случаев всех хирургических вмешательств. При операциях на нижних отделах брюшной полости частота составляет 2-5%. Следствием верхнеабдоминальных и торакальных операций являются снижение легочного объема. поверхностное дыхание и затруднение или невозможность эффективного кашля. Эти изменения часто приводят к снижению доступа воздуха в базальные отделы легких и застою мокроты, что может, в свою очередь, привести к ателектазу и/или развитию инфекции. Эффективное послеоперационное обезболивание, ранняя активизация больного и физиотерапия могут уменьшить их частоту и тяжесть.
- Предшествующая дыхательная дисфункция. У пациентов с заболеваниями дыхательной системы повышен риск дыхательных осложнений во время и после операции. Риск осложнений сводится к минимуму при своевременной диагностике и оптимальной компенсации исходного состояния перед операцией. Всем пациентам будет полезен пересмотр терапии, ранняя активизация, пред-и послеоперационная физиотерапия грудной клетки. Рекомендации физиотерапевта могут помочь в обеспечении оптимального предоперационного состояния.
Анестезия
- Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) снижается на 15-20% (около 450 мл): потеря мышечного тонуса при индукции приводит к краниальному смещению диафрагмы (потеря тонуса в конце выдоха), при этом грудная клетка смещается внутрь. Уровень ФОЕ может снижаться до 50% от исходного, достигая минимальных величин у больных с ожирением в положении лежа. Кетамин не снижает мышечный тонус, поддерживая таким образом ФОЕ во время анестезии этим препаратом.
- Запирательный объем — легочный объем, при котором начинается закрытие дыхательных путей. У анестезированных пациентов запирательный объем превышает ФОЕ, в результате происходит закрытие дыхательных путей. Чаще это случается у курильщиков, пожилых людей и пациентов с легочными заболеваниями.
- Немедленно после индукции более чем в 80% наблюдений на компьютерной томограмме (КТ) грудной клетки виден ателектаз в нижних отделах легких. В результате по меньшей мере 10% легочного кровотока шунтируется или устремляется в участки легких с низким вентиляционно-перфузионным (V/Q) соотношением.
- Дыхательный объем и эластичность легких снижаются (кривая растяжимости смещается вниз), а сопротивление дыхательных путей немного увеличивается.
- Интубация наполовину уменьшает мертвое пространство за счет вентиляции верхних дыхательных путей. Объем альвеолярного мертвого пространства увеличивается с 0 до 70 мл.
- Реакция на гиперкапнию притупляется; острая реакция на гипоксию и ацидемию практически исчезает под действием ингаляционных анестетиков в концентрации 0,1 МАК.
- После абдоминальных операций диафрагма становится менее подвижной (после холецистэктомии жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижается на 50% даже у здоровых пациентов).
- В большинстве случаев эти неблагоприятные изменения более выражены у пациентов с болезнями легких, хотя обычно они смягчаются через несколько часов после операции. После обширных операций эти изменения могут наблюдаться в течение нескольких дней.
Инфекции дыхательных путей и плановые операции
- Пациентов с инфекцией дыхательных путей, сопровождающейся лихорадкой и кашлем, имеющих аускультативные признаки или без них, не следует направлять на плановые операции под наркозом из-за высокого риска послеоперационных дыхательных осложнений.
- У взрослых пациентов с простым насморком нет значительного повышения риска развития послеоперационных дыхательных осложнений, в случае отсутствия у них болезней органов дыхания или если им не предстоит обширная абдоминальная или торакальная операция. Имеются данные о том, что частота ларингоспазма выше у пациентов с недавно перенесенным ОРЗ, даже если симптомов заболевания к моменту операции уже не наблюдается.
- В сравнении со здоровыми, у детей с симптомами острой или недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей чаще развивается транзиторная послеоперационная гипоксемия (SaО2 < 93%). Она более выражена при необходимости интубации.
Курение
У курильщиков, как активных, так и пассивных, риск развития дыхательных осложнений во время операции в 6 раз выше.
Влияние курения на анестезию
- Сигаретный дым содержит никотин — вещество, вызывающее сильную зависимость, и по меньшей мере 4700 других химических веществ, из которых 43 являются канцерогенами. Длительное курение связано с серьезными заболеваниями, такими как хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), опухоли легких, ИБС.
- В дыхательных путях слизь продуцируется в большем количестве и выводится менее эффективно из-за нарушенного мукоцилиарного клиренса. Дыхательные пути гиперреактивны, также возникают нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В результате этих изменений курильщики более подвержены дыхательным нарушениям во время анестезии, послеоперационным ателектазам или пневмонии, особенно после торакальной или абдоминальной операции. Сопутствующее ожирение повышает этот риск.
- Повышенная раздражимость легких увеличивает возможность возникновения кашля, ларингоспазма и десатурации при вводном наркозе с использованием ингаляционных анестетиков (особенно изофлюрана). Этого можно избежав, применяя менее раздражающие вещества (севофлюран) и медленнее углубляя анестезию, или используя внутривенные анестетики (пропофол).
- Поддержание спонтанного дыхания с помощью эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски может быть затруднительно из-за раздражения дыхательных путей — используйте местные анестетики на голосовые связки, опиоиды, релаксанты и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Снижение риска
- По меньшей мере 8-недельное воздержание от курения необходимо для снижения риска летальности от дыхательных осложнений до уровня некурящих.
- Курильщикам, не желающим бросить курить перед операцией, тем не менее будет полезно воздержаться от курения за 12 ч до операции. За это время эффекты никотина (активация симпатоадреналовой системы с повышенным сопротивлением коронарных сосудов) сгладятся. Уровень карбоксигемоглобина (COHb), который у злостных курильщиков может достигать 5-15%, также снизится.
- Повышенный уровень COHb приводит к сдвигу влево кривой оксигенации, таким образом снижая насыщение крови кислородом. COHb имеет схожий с оксигемоглобином спектр абсорбции, что приводит к ложно завышенным показателям насыщения кислородом при пульсоксиметрии.
Прогнозирование послеоперационных дыхательных осложнений перед хирургическим вмешательством
Частота послеоперационных осложнений у хирургических больных с патологией дыхательной системы может быть снижена, если ее выявить заранее. Существует относительная нехватка массовых и точных исследований для выявления факторов риска легочных осложнений (в сравнении с большими проспективными исследованиями для выявления сердечного риска, проводимыми с 70-х годов XX века). Сравнивать эти исследования сложно: существуют огромные различия между определениями осложнений, группами пациентов и оперативными вмешательствами.
Спирометрия раньше считалась высокоинформативным тестом при обследовании хирургических больных и была включена во многие руководства. По последним данным предоперационная спирометрия не является предиктором индивидуального риска легочных осложнений и не должна быть единственным тестом при определении операбельности в неторакальной хирургии.
Применение расчетных шкал, оценивающих общую коморбидность (уровень физического состояния по ASA, индекс сердечного риска Голдмана, индекс коморбидности Чарлсона), лучше всего позволяет оценить вероятность возникновения осложнений. Патологические находки при физикальном обследовании или на рентгенограмме свидетельствуют о существенном легочном заболевании и являются независимыми предикторами осложнений.
Операции, не затрагивающие грудную или брюшную полости, сопряжены с низким риском операционных легочных осложнений даже у больных с серьезными легочными заболеваниями.
Факторы, учитываемые при прогнозировании риска легочных осложнений в периоперационном периоде
- Расчетные шкалы, оценивающие общую коморбидность (уровень физического состояния по ASA, индекс сердечного риска Голдмана, индекс коморбидности Чарлсона)
- Возраст (> 60 лет)
- Курение в течение 8 недель
- Онкологические заболевания в анамнезе
- Симптомы хронического бронхита
- Индекс массы тела > 27
- Верхнеабдоминальная и торакальная операция
- Патологические клинические признаки при обследовании грудной клетки
- Патология при рентгенографии
- РаСО2 > 6 кПа
- Нарушение когнитивных функций
- Планируемая установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде