Заболевания щитовидной железы

Пациентам с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) могут быть необходимы операции по ее удалению или операции, не связанные с ней.

Предоперационное обследование

Функция ЩЖ: убедитесь, что состояние пациента соответствует эутиреоидному. Операцию, по возможности, следует отсрочить до достижения этого состояния. Клинические симптомы, подтверждающие его: ЧСС < 80 уд./мин и отсутствие тремора рук.

Обструкция дыхательных путей может быть следствием анатомического положения ЩЖ. Обратите особое внимание на изменения дыхательных путей, отмечая любое смещение трахеи. Это особенно сложно, когда железа расположена загрудинно или очень сильно увеличена Инфильтрирующие карциномы могут затруднить любое движение в шейном отделе Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях обязательна. Если у пациента одышка, дисфагия, или стридорозное дыхание (встречается при сдавлении трахеи на 50%), КТ или МРТ помогут уточнить протяженность сдавления трахеи. Самыми надежными в этой ситуации будут, вероятно, интубация пациента в сознании при помощи фибробронхоскопа или индукция ингаляционными анестетиками. При проведении анестезии следует избегать применения атропина в премедикации, если у пациента — гипертиреоидный зоб или есть фибрилляция предсердий.

Для непрямой ларингоскопии пациента направляют к ЛОР-хирургу. Наличие паралича голосовой связки до операции должно быть зафиксировано в истории болезни.
Может встречаться сдавление верхней полой вены (вздутие вен шеи, не изменяющееся с дыханием).
Следует иметь в виду возможность других аутоиммунных нарушений.

Фармакология

Карбимазол ингибирует йодирование остатков тирозила в тиреоглобулине. Его главный побочный эффект — гранулоцитопения (0,1-1,2%).
Пропилтиоурацил действует как и предыдущий препарат, к тому же уменьшает отщепление йода при переходе Т4 в Т3 в периферических тканях.
Йод в растворе Люголя (раствор йода в йодистом калии) снижает секрецию гормона ЩЖ и уменьшает ее васкуляризацию.
Пропранолол, неселективный бета-блокатор, уменьшает периферическое преобразование Т4 в Т3. Этот эффект отсутствует у кардиоселективных бета-блокаторов.

Тиреотоксикоз

Обычно проявляется снижением веса тела, АГ, потливостью и нарушениями сердечного ритма (особенно фибрилляцией предсердий).
Терапия — карбимазол (30-45 мг/сут перорально в течение 6-8 недель). Иногда в тяжелых случаях при большом зобе заменяют раствором Люголя в течение 10 дней перед операцией, чтобы уменьшить васкуляризацию железы.
Бета-блокаторы (пропранолол 30-60 мг каждые 8 ч) также применяют, если у пациента есть тремор или дрожь. Адекватность блокирования можно оценить по ЧСС во сне. В послеоперационном периоде прием бета-блокаторов продолжают, чтобы уменьшить возможность развития тиреотоксического криза.

Тиреотоксический криз

Это состояние развивается вследствие неконтролируемого выброса гормонов ЩЖ у пациента с тиреотоксикозом, особенно если контроль, достигнутый карбимазолом, был недостаточным. Острое заболевание, операция и травма — мощные провоцирующие факторы. У пациентов в послеоперационном периоде могут развиться гипертермия, тахикардия, или суправентрикулярная тахикардия (имитирующие злокачественную гипертермию), возбуждение, тошнота и рвота, диарея, желтуха или внезапный маниакальный синдром. Ситуация может быть жизнеугрожающей, и пациент нуждается в экстренной терапии.

Выявляют причину и проводят терапию в условиях ОРИТ. Немедленно вводят следующие препараты:

Карбимазол 60-120 мг или пропилтиоурацил 600-1200 мг перорально или в назогастральный зонд.
Выждав 1 ч, пока препараты начнут действовать, дают раствор Люголя (водный раствор йода) 0,3 мл каждые 8 ч перорально. Если это сделано прежде, чем получен эффект от карбимазола, может произойти дополнительный выброс гормона!
В/в введение до 10 мг пропранолола и затем 20-80 мг каждые 8 ч перорально или 1 -5 мг каждые 6 ч в/в. В экстренных ситуациях также можно использовать эсмолол болюсно 0,5-1,0 мг/кг в течение 30 с, затем постоянная инфузия 50- 300 мкг/кг/мин.
Гидрокортизон 100 мг каждые 6 ч в/в.
В/в введение охлажденных растворов. У пожилых пациентов может развиться СН. Необходим контроль ЦВД, может потребоваться постановка катетера Сван-Ганца.
Активное охлаждение.
Применение гемосорбции или плазмафереза.
Может потребоваться применение ИВЛ для оптимизации оксигенации.
Дантролен в/в с успехом применялся в дозе 1-10 мг/кг.
Некоторые авторы предлагают антибиотики широкого спектра действия.

Гипотиреоз

Это состояние обычно развивается вследствие аутоиммунной деструкции ЩЖ, но может быть вторичным при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса, перенесенной операции на ЩЖ или терапии с применением радиоактивного йода.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают снижение объема крови, сердечного выброса и ЧСС с предрасположенностью к АГ и ИБС. Встречается выпот в полость перикарда. Такие пациенты предрасположены к глубокой гипотензии во время индукции, которая может быть относительно устойчива к терапии катехоламинами.

Низкая интенсивность обмена веществ предрасполагает к гипотермии, и выведение лекарственных средств может быть замедленным. Рекомендуется снижение доз релаксантов и опиоидов при тщательном контроле за мышечной сократимостью.

Операцию, по возможности, откладывают до достижения эутиреоидного состояния. Терапию следует проводить совместно с эндокринологом. Пожилые пациенты склонны к СН при увеличении работы сердца вследствие терапии тироксином. В таких случаях предлагается следующая схема терапии:

L-тироксин по 100-200 мкг ежедневно, перорально. Пожилым пациентам с СН терапию начинают с 25 мкг и увеличивают дозу каждые 3-4 недели. Такой режим можно использовать при подготовке к плановому оперативному вмешательству.
Если операция экстренная, применяют лиотиронин (Т3), 50-100 мкг в/в медленно под контролем ЭКГ, с последующим введением по 25 мкг каждые 8 ч. Эффект развивается в течение нескольких часов и исчезает через 24-48 ч после прекращения терапии.

Гипотиреоидная кома

Может развиться после операции, анестезии или вторично на фоне инфекции или травмы. Характеризуется ослаблением умственной деятельности, сниженной терморегуляцией и грозит фатальным исходом, если не принять экстренных мер. Терапия следующая:

в/в введение лиотиронина (см. выше);
100 мг гидрокортизона каждые 6 ч;
в/в введение жидкостей и антибиотиков;
ИВЛ и активное согревание.

Гипопаратиреоз

Если паращитовидные железы удалены вместе с щитовидной, после операции может развиться гипокальциемия. Проявляется в виде спазмов, повышения мышечного тонуса, стридора, парестезий, расстройств сознания и судорог. Могут появиться симптомы Труссо и Хвостека. Удлинение интервала QТ (>0,44с) может приводить к развитию аритмий, особенно мерцаний и трепетаний предсердий. Коррекцию проводят 10% раствором глюконата кальция по 10-20 мл внутривенно, медленно с непрерывным ЭКГ-мониторингом.