Лечение боли важно не только с гуманитарной точки зрения, т. к. улучшается восстановление и снижается частота послеоперационных осложнений. Боль — субъективное ощущение. Ее восприятие модулируется многими факторами, которые нередко затрудняют оценку.
Основные положения
- Боль необходимо тщательно оценить.
- Некоторое количество препаратов и методик необходимо знать хорошо.
- Назначение анальгетиков «по схеме» предпочтительнее назначения «по мере необходимости».
- При ожидаемой боли необходима упреждающая анальгезия.
- Использование комбинированных схем, например, парацетамол + НПСВ плюс опиоид и местный анестетик, если нет противопоказаний.
- Схему обезболивания планировать до операции, обсудить ее с пациентом, особенно если планируется АКП.
- Ухаживающий за пациентом персонал должен обладать знаниями и опытом, достаточными для выполнения послеоперационного обезболивания.
- Нефармакологические методики, такие как релаксирующая, обучающая, позиционная, весьма полезны в борьбе с болью и могут снизить необходимую дозу препаратов.
- Неожиданная или усиливающаяся боль должна стать предметом тщательного исследования.
Оценка боли
- Пациента следует предупредить о необходимости сообщать персоналу о болевых ощущениях, разъяснить важность адекватного обезболивания для скорейшего восстановления после операции.
- Пациенту, жалующемуся на боль, нужно верить.
- Оценку боли следует проводить регулярно, не реже, чем каждые 4 ч. Эффективность анальгезии следует оценить в течение 1 ч после введения. При применении более современных методик, таких как эпидуральная анальгезия или АКП с опиоидами, оценивать эффективность нужно чаще.
- Выраженность боли можно оценивать в баллах по несложным схемам. Эти баллы должны быть документированы в стандартном листе наблюдения или в специальной «болевой» карте. Изменения в лечении можно документировать в «болевой» карте или сестринском листе назначений/истории болезни.
- Следует просить пациента оценивать боль в баллах при движении или глубоком вдохе, но не в покое.
К шкалам оценки боли в баллах относятся:
- Вербальная рейтинговая шкала — пациента просят оценить боль как отсутствующую, легкую, умеренную или тяжелую: 0 = боли нет, 1 = легкая боль, 2 = умеренная боль, 3 = тяжелая боль,
- Цифровая рейтинговая шкала — пациента просят оценить боль в баллах от 0 до 10, где 0 = боли нет и 10 — тягчайшая боль, которую когда-либо испытывал пациент,
- Визуальная аналоговая шкала — это 10-сантиметровая линия, где один конец = нет боли, другой = нестерпимая боль. Пациента просят отметить на этой линии точку, соответствующую его представлению о собственной боли. Затем наблюдатель измеряет результат, начисляя баллы от 0 до 10 или от 0 до 100.
- Оценочные шкалы освещают лишь часть общей картины, отражая восприятие боли самим пациентом. Оценка должна учитывать локализацию и описание боли, участие текущих фармакологических и нефармакологических воздействий.
- Зачастую одновременно в баллах оценивают и седацию. 0 = бодрствует, 1 = способен общаться, 2 = в основном спит. 3 = трудно разбудить.
Лекарственная терапия боли
Парацетамол
- Хороший анальгетик.
- Хорошо переносят большинство пациентов.
- Назначение «по схеме» предпочтительнее назначения «по надобности».
НПВС
- Эффективное анальгетическое противовоспалительное действие.
- Может быть достаточно для моноанальгезии после малых операций.
- Снижают потребление опиоидов. Могут смягчать побочные эффекты опиоидов за счет спарринг-эффекта, однако достоверных подтверждений этому недостаточно.
- Качество анальгезии часто усиливается при одновременном назначении с опиоидами.
- НПВС удлиняют время кровотечения и могут усилить кровопотерю. Не следует назначать перед операциями, потенциально сопровождающимися значительной кровопотерей.
- Все НПВС обладают сходным механизмом действия — не следует одновременно назначать более одного препарата этой группы, за исключением малых доз аспирина.
Противопоказания к применению НПВС
- Язвенная болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.
- Нарушения функции почек.
- Послеоперационная гиповолемия или олигурия.
- Пересаженная почка.
- Циркуляторная недостаточность (гипотензия и/или сердечная недостаточность).
- Преэкламптическая токсемия, эклампсия или неконтролируемая гипертензия.
- Пациенты с бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к аспирину в анамнезе.
- Тяжелые нарушения функции печени.
- Коагулопатии.
НПВС следует применять с осторожностью у:
- Пациентов старше 65 лет — возможность субклинических форм дисфункции почек.
- Диабетиков, у которых возможны нефропатии и/или сосудистые заболевания почек.
- Пациентов с распространенными сосудистыми заболеваниями.
- Пациентов с заболеваниями сердца, гепато-билиарной системы, при больших сосудистых операциях (высокий риск острой почечной недостаточности).
- Пациентов, получающих ингибиторы АПФ, циклоспорин, калийсберегающие диуретики, бета-блокаторы, метотрексат.
- Пациентов, получающих салуретики.
- Пациентов, получающих варфарин.
Что следует помнить при назначении НПВС
- Любые признаки нарушения функции почек, например, повышение в плазме уровня мочевины. креатинина, калия или симптомы язвы желудка, являются показаниями к прекращению применения НПВС.
- Добавление к терапии омепразола, мизопростола или Н2-антагонистов может обеспечить более выраженную защиту от неблагоприятного влияния НПВС на ЖКТ.
- НПВС обычно применяют вместе с эпидуральной анальгезией — следует отметить, что в настоящее время не опубликовано данных, подтверждающих безопасность такой комбинации.
- Ибупрофен обладает наименее опасными побочными эффектами в небольших дозах (400 мг 3 раза в день). В этой дозе он обладает анальгетическим эффектом, но не имеет или почти не имеет противовоспалительного.
- Диклофенак обладает побочными эффектами, менее опасными, чем пироксикам, индометацин и кеторолак, и его можно вводить ректально. Внутримышечного введения диклофенака следует избегать, так как инъекция болезненна и может вызвать развитие стерильных абсцессов. Внутримышечно диклофенак следует вводить глубоко и только в наружный верхний квадрант ягодицы.
- Некоторые НПВС можно вводить внутривенно, если неприменимо пероральное или ректальное введение. Такие препараты, как кеторолак или теноксикам, следует назначать не более чем в течение 48 ч, учитывая более высокий уровень их побочных эффектов. Начинать следует с дозы кеторолака в 10 мг, при необходимости можно увеличить до 30 мг (не более 90 мг за 24 ч).
- Пироксикам можно назначать один раз в день в виде защечной формы. И в этом случае не следует применять препарат более 48 ч, после которых — подумать.
- Некоторые ортопеды предпочитают индометацин, благодаря его влиянию на формирование костной ткани после пересадки суставов. Препарат применяют в основном только кратковременно.
- Декскетопрофен обещает быть безопасным при оральном назначении на пустой желудок.
- Новые специфические ингибиторы ЦОГ-2, такие как рофекоксиб и целекоксиб, демонстрируют меньшее влияние на ЖКТ, функцию тромбоцитов, и анальгетическое действие такое же сильное, как и у других НПВС. Они противопоказаны пациентам с аспирин-чувствительной бронхиальной астмой и нарушениями функции почек. В настоящее время для послеоперационного обезболивания они не лицензированы.
Опиоиды
Слабые опиоиды
- Обычно применяются при умеренной боли.
- Лучше всего применять в комбинации с парацетамолом.
- Развитие побочных эффектов, таких как тошнота и запор, не компенсируемые благом достаточной анальгезии, указывают на необходимость перехода на более мощные опиоиды.
- Декстропропоксифен (кокспроксамол) не предлагается для лечения боли у пожилых — он имеет лишь незначительное анальгетическое превосходство над парацетамолом, но может вызывать оглушенность, возможно, из-за действия его метаболита норпропоксифена.
- Кодеин полагают предшественником морфина — есть некоторые свидетельства в пользу того, что до 10% представителей европеоидной расы не способны метаболизировать кодеин до морфина.
- Некоторые специалисты по лечению боли рекомендуют трамадол или меньшие дозы морфина в качестве альтернативы слабым опиоидам.
Сильные опиоиды
- Все обычно используемые для послеоперационного обезболивания сильные опиоиды являются агонистами мю-рецепторов.
- Все агонисты мю-рецепторов имеют сходные профили побочных эффектов в эквипотенциальных дозах, хотя отдельные пациенты могут переносить некоторые опиоиды лучше, чем другие.
- Частичные агонисты, такие как бупренорфин, и/или препараты агонисты-антагонисты, такие как пентазоцин (фортрал), в лечении острой боли имеют ограниченное применение.
- Истинные аллергические реакции редки.
- При подборе дозы лучше ориентироваться на возраст, чем на вес, хотя индивидуальные потребности могут различаться в десятки раз. Полагают, что уменьшать дозы нужно с возраста 70 лет.
- Правильная доза — это «достаточно для анальгезии без побочных эффектов».
Морфин
- «Золотой» стандарт. Дешев, широко применяется, можно вводить различными путями.
- Имеет активный метаболит (морфин-6-глюкуронид). Есть риск аккумуляции у пациентов с нарушениями функции почек. Эти пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге для своевременного выявления избыточной седации и депрессии дыхания, в частности если они получают морфин регулярно в течение нескольких дней, например, регулярно ороморфан или длительную внутривенную инфузию.
- Бронхиальная астма в анамнезе абсолютным противопоказанием к применению морфина не является. Не стоит назначать пациентам, имеющим активные свистящие хрипы.
- Доза морфина для орального применения должна быть в 2-3 раза больше внутривенной.
Диаморфин
- Жирорастворим и легко гидролизуется до морфина.
- В два раза сильнее морфина.
- В Великобритании обычно используется спинально или эпидурально.
- Не лицензирован для медицинского применения в США.
Петидин
- Почти нет данных о том, что петидин лучше морфина при панкреатических болях и коликах.
- Действие короче, чем у морфина.
- Имеет токсичный метаболит — норпетидин. Последний обладает длительным периодом полувыведения (15-20 ч) и может аккумулироваться, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Норпетидин нейротоксичен и может провоцировать развитие больших судорожных припадков. Это стадо происходить чаще с развитием применения АКП, где пациенты могут сами вводить себе большие дозы.
- В качестве рекомендации: максимальная доза для здорового взрослого: 1000 мг в первые 24 ч, 700 мг каждые следующие 24 ч. Пациентам с нарушением функции почек эти дозы нужно уменьшить.
- Обладает некоторой местно-анестезирующей активностью.
- Может быть эффективен в виде небольшого в/в болюса (10-25 мг) при лечении постнаркозного озноба.
- Можно назначать пациентам с истинной аллергией на морфин.
Фентанил
- Очень мощный опиоид, применяемый в основном для интраоперационной анальгезии.
- Полезный препарат для АКП (внутривенно), если пациенту противопоказан морфин.
- Фентаниловые «наклейки» не следует применять для лечения острой боли. Требуется до 12 ч для развития эффекта и даже больше для прекращения действия уже после удаления.
- Если пациенту установлена фентаниловая «наклейка» еще до операции, следует подумать о том, чтобы оставить ее для вспомогательного послеоперационного обезболивания с фентаниловой АКП.
Альфентанил и ремифентанил
- Мощные опиоиды ультракороткого действия, применяемые для интраоперационной анальгезии.
- Применение в послеоперационном периоде ограничено.
Оксикодон
- Лицензирован для применения в феврале 2000 г.
- В течение нескольких десятилетий популярный анальгетик в США.
- В Великобритании доступен только для орального применения.
- 10 мг оксикодона per os эквивалентны 20 мг морфина per os.
- Имеет биодоступность около 60%, что лучше, чем у других сильнодействующих опиоидов.
- Оксиконтин (препарат продленного действия) можно применять для лечения послеоперационной боли. После орального приема он имеет двухфазное действие и абсорбционный паттерн, в результате которого анальгезия развивается через 1 ч и продолжается до 12 ч. Начальная доза — 10 мг дважды в день для пациентов, ранее опиоидов не получавших.
- Оксикодон может быть альтернативой кратковременному использованию слабых опиоидов в послеоперационном периоде.
Метадон
- Обычно дают орально, но можно назначать в/м или в/в.
- Время полувыведения длительно и вариабельно — опасность аккумуляции.
- Не следует применять без знакомства с препаратом и дозами.
- Если пациент уже получает метадон, ему следует назначать дозы, конвертируемые по морфину.
Гидроморфон
- Много лет применяется в США, где доступен в оральной и парентеральной форме.
- Недавно лицензирован и в Великобритании, но лишь для орального применения.
- При оральном применении гидроморфон в 5-10 раз сильнее морфина.
Трамадол
- Слабый агонист мю-рецепторов. Также влияет на норадренергические и серотонинергические пути.
- Анальгетически в десять раз слабее морфина.
- В настоящее время максимальной дозой полагают 600 мг/сут.
- Есть некоторые невероятные свидетельства, утверждающие, что большие дозы (до 1800 мг per os) можно применять, при этом удлиняется анальгетический эффект, но повышается риск судорог.
- Эффективно применяется в виде АКП.
- Противопоказан пациентам с эпилепсией в анамнезе.
- Об этом препарате полезно вспомнить у пациентов, не переносящих побочные эффекты опиоидов, например, при застарелой травме.
- Полезен как анальгетик — альтернатива слабым опиоидам.
Энтонокс
- 50% закиси азота и 50% кислорода.
- Выраженность анальгезии зависит от степени сотрудничества пациента, получающего его в виде аутоанальгезии. Благодаря быстрому развитию действия и быстрому полувыведению после прекращения подачи идеален при острой кратковременной боли.
- Энтонокс может быть использован при таких процедурах, как болезненные перевязки, удаление дренажей, катетеризации, выполнение тракций и т. д.
- Противопоказания включают пневмоторакс, декомпрессионную болезнь, интоксикацию, кишечную непроходимость, челюстно-лицевую травму, тяжелую буллезную эмфизему, травмы головы.
- Аутоанальгезия оберегает пациента от передозировки.
Клонидин
- В комбинации с региональными методиками пролонгирует действие местных анестетиков.
- Доза 1 мкг/кг.
- Побочные эффекты: седация, брадикардия и гипотензия.
- Полезен в педиатрической хирургии для усиления каудального блока.
Нефармакологические методики
- Могут снизить потребность в препаратах.
- Простые методики, включающие правильную укладку пациента, применение вытяжений, лечение теплом или холодом.
- Обучение пациента и его информированность помогают смягчить тревогу. Снижение уровня тревоги ассоциируется со снижением восприятия боли.
- Вспомогательные методики, также, как и чрезкожная электронейростимуляция, акупунктура и гипнотерапия, в настоящее время для лечения острой боли применяются редко.