Анатомия иннервации грудной клетки и живота
- Мышцы и кожа грудной клетки и живота иннервируются спинальными нервами Т2-Т12 с участием L1 в паховой области. Эти смешанные спинальные нервы выходят из межпозвоночных отверстий в паравертебральное пространство, разделяясь на задние и вентральные ветви.
- Задние ветви снабжают глубокие мышцы и кожу задней поверхности туловища.
- Вентральные ветви формируют межреберные нервы, проходящие в сосудисто-нервном пучке между внутренними межреберными и поперечными мышцами.
- Боковые кожные ветви отделяются до реберного утла, проходят сквозь межреберные мышцы и покрывают мышцы по средне-подмышечной линии.
- Межреберные нервы заканчиваются как передние кожные нервы.
Торакальная паравертебральная блокада
Имеет множество применений:
- торакальная хирургия — послеоперационная анальгезия.
- хирургия молочной железы.
- анальгезия при переломах ребер.
- послеоперационная анальгезия после открытой холецистэктомии.
- хирургия почек.
Ориентиры: остистые отростки грудного отдела позвоночника.
Методика
- Пациента усаживают либо укладывают на бок, оперируемой стороной вверх.
- Пальпируют краниальную поверхность остистого отростка н маркируют точку на 2.5-3 см латеральнее.
- Иглу 22G 80 мм вводят перпендикулярно коже до контакта с поперечным отростком «оке лежащего позвонка.
- Подтягивают иглу и перенаправляют ее краниально к поперечному отростку, продвигая до потери сопротивления или получения парестезии (обычно 1-1.5 см).
- Вводят по 5 мл на каждом уровне либо 15 мл для распространения на 3-5 сегментов.
- Для установки катетера используют иглу Туохи 16G — если есть потеря сопротивления воздуху/физраствору.
Осложнения
- Внутрисосудистое введение местного анестетика
- Эпидуральное или интратекальное введение.
- Пневмоторакс.
Блокада межреберного нерва
Показания те же что и для торакальной паравертебральной блокады.
Методика
- Пациента укладывают /миом вниз или на бок, оперируемом стороной вверх
- Нащупывают задний реберный угол по задней подмышечной пинии; указательный и средний пальмы фиксируют на обеих сторонах ребра
- Иглу 22G 50 мм вводят перпендикулярно коже до контакта с нижним краем ребра.
- Иглу проводят под ребром на 3-4 мм. Может быть ощущение «щелчка» или потери сопротивления — вводят 3-5 мм.
- Для установки катетера используют иглу Туохи 16G. Вводят под косым углом, «обходя» ребро до потери сопротивления воздуху/физраствору.
Осложнения
- внутрисосудистое введение;
- кровотечение;
- пневмоторакс;
- токсичность местного анестетика.
Клинические комментарии
- Очень важно ощущать ребро.
- Блокада нескольких уровней повышает риск пневмоторакса.
- У пациента, лежащего лицом вниз, двустороннюю блокаду лучше не делать.
Внутриплевральная блокада
Эта блокада показана при:
- переломах ребер;
- операциях на молочной железе;
- односторонних операциях на верхних отделах брюшной полости — открытая холецистэктомия;
- хронической панкреатогенной боли.
Ориентиры: задний угол 6-го ребра.
Методика
- Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх.
- Используют иглу Туохи 16G с присоединенными через однонаправленный или самозакрывающийся клапан мешком с физиологическим раствором для в/в применения.
- Иглу вводят под углом 45° к 6-му ребру до контакта с верхним его краем.
- Присоединяют инфузионную систему к боковому порту иглы и открывают клапан.
- Продвигают иглу над верхним краем ребра (избегая контакта с сосудисто-нервным пучком) до момента, когда физраствор свободно потечет (достигнута полость между висцеральной и париетальной плеврой).
- Через самозакрывающийся клапан адаптера заводят на 5-6 см и фиксируют эпидуральный катетер.
- Вводят 20 мл раствора.
Осложнения
- пневмоторакс.
Клинические комментарии
- Используя закрытую систему, убедитесь, что воздух не попадает в плевральную полость откуда-нибудь еще.
- Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка пункцию всегда выполняют по верхнему краю ребра.
- Эффект связан с распространением в паравертебральный канал и блокированием симпатических, а равно и соматических нервов.
- Инфузионную систему подвешивают не выше 10 см над длиной иглы (вводимой вертикально) во избежание ложной потери сопротивления.
Паховая местная блокада
Паховую область иннервируют подвздошно- подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы плюс ветви из межреберных нервов. Эта блокада применяется при операциях по поводу паховых грыж.
Методика
- В точке на 2 см (два поперечных пальца) медиальнее передней верхней подвздошной ости вводят иглу 22G 50 мм с коротким срезом перпендикулярно коже.
- В момент прокола иглой апоневроза наружной косой мышцы ощущается хлопок. Введением 8 мл блокируют подвздошно-подчревный нерв.
- Изменяют направление иглы на более глубокое и, миновав наружную косую мышцу, вводят 8 мл между ней и поперечной мышцей живота — блокируется подвздошно-паховый нерв.
- Далее веерообразно проводят подкожную инфильтрацию над апоневрозом — блокируются кожные ответвления нижнего межреберного и подреберного нервов.
- Пальпируют глубокое паховое кольцо (1 – 1,5 см над средней точкой паховой связки). Иглу вводят в паховый канал и 5 мл блокируют половую ветвь бедренно-полового нерва. Надежно это можно сделать только во время операции.
- Подкожная инфильтрация медиального конца разреза или веерообразная от лонного бугорка блокируют контралатеральную иннервацию.
Осложнения
- внутрисосудистое введение;
- внутрибрюшное введение;
- блок бедренного нерва.
Блокада полового члена
Применяется при обрезании крайней плоти. Ориентиры, лобковое сочленение.
Методика
- Пальпируют лобковое сочленение выше основания полового члена.
- Иглу 22G 25-50 мм вводят до контакта с нижним краем лобка и продвигают на 1- 2 см до ощущения потери сопротивления.
- Игла будет находиться ниже поверхностной фасции полового члена (фасция Бака). Вводят 5-10 мл, блокируя оба задних нерва.
- Блок завершают подкожным введением вокруг основания полового члена. При этом блокируются подвздошно-паховое и бедренно-полового ответвления.
Осложнения
- внутрисосудистое введение, кровотечение.
Клинические комментарии
- Растворы, содержащие адреналин, применять нельзя ни при каких обстоятельствах.
- Нередко разумным выглядит выполнение двух инъекций с обеих сторон от средней линии, во избежание контакта с задней артерией полового члена.
- Нервы, снабжающие половой член и мошонку, вначале проходят через задний нерв полового члена и задние мошоночные ветви срамного нерва (S2-S4), с дополнительными ветвями из подвздошно- пахового, бедренно-полового и заднего кожного нерва бедра.