- Иннервация кожи лица исходит из тройничного нерва (5-я пара черепных нервов). Мимические мышцы иннервируются из ветвей лицевого нерва (7-я пара черепных нервов).
- Иннервация кожи шеи и задней поверхности головы исходит из поверхностных ветвей шейного сплетения (С1-С4)
- Интервация мышц шеи исходит из глубокого шейного сплетения (С1-С4).
Блокады в области лица
Для полной анестезии лица необходимо блокировать все ветви тройничного нерва и большие ветви аурикулярного сплетения. Ветви тройничного нерва обеспечивают чувствительность кожных зон следующим образом:
- V1 глазная ветвь — слезную надглазничную, надблоковую и наружную носовую.
- V2 верхнечелюстная ветвь — подглазничную, скулолицевую и скуловисочную
- V3 нижнечелюстная ветвь — ушно-височную, щечную и подбородочную
Блокада надглазничного нерва
Ориентиры: надглазничная вырезка
Методика:
- Пальпируют надглазничную вырезку по верхнему краю глазницы по средней линии радужной оболочки.
- Инъекцию выполняют вдоль верхнего края глазницы сбоку к середине.
- Используют иглу длиной 2.5 см 27G, продвигая ее медиально до контакта с костями носа.
- Это будет также и блок надблокового нерва, исходящего медиально от надглазничной вырезки.
- Инфильтрируют всего приблизительно 3 мл — анестезируется кожа лба.
Блокада подглазничного нерва
Ориентиры: подглазничное отверстие.
Методика:
- Локализуют отверстие, расположенное приблизительно на 5 мм ниже нижнего края глазницы на линии, проходящей через середину радужной оболочки. Отверстие ориентировано вниз и медиально.
- Место инъекции лежит сразу латеральное верхней точки носогубной складки.
- Направление продвижения — вверх к подглазничному отверстию.
- Инфильтрируют приблизительно 2 мл анестезируется сторона носа (включая крыло и перегородку преддверия носа), нижнее веко, срединная часть щеки и верхняя губа.
Блокада наружного носового нерва
Терминальная ветвь переднего этмоидального нерва. Ориентиры: основание носовых костей
Методика:
- Пальпируют срединную линию носа, ощутив нижний край носовых костей, указательным пальцем с одной стороны носа, и большим — с другой.
- Инфильтрируют 2 мл приблизительно на 6-10 мм от средней линии — анестезируется носовой хрящ и кончик носа.
Блокада скуловисочного/ скулолицевого нерва
Ориентиры: боковой край глазницы и боковой край угла глазной щели.
Методика (скуловисочный):
- Нерв выходит из отверстия на задней вогнутой поверхности латерального края глазницы, приблизительно на 1 см ниже уровня латерального края глазной щели.
- Иглу вводят в этой точке и инфильтрируют 2 мл — анестезируется кожа, окружающая висок, выступающая за линию волос.
Методика (скулолицевой):
- Нерв выходит из отверстия на передней поверхности скулы, сразу сбоку от нижнего края глазницы.
- Иглу вводят в той же точке, что и для вышеописанного нерва, инфильтрируют 2 мл местного анестетика по направлению к выступу скулы.
- Этот нерв обычно блокируется вместе со скуловисочным — анестезирует выступающую (боковую) часть щеки.
Блокада подбородочного нерва
Ориентиры: подбородочное отверстие.
Методика:
- Пальпируют подбородочное отверстие, приблизительно на линии первого нижнего премоляра.
- Надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия, располагающиеся по вертикальной линии.
- Оттягивают нижнюю губу, иглу длиной 2,5 см 27 G располагают в защечной щели у основания зубов и вводят 1 -2 мл. Анестезируется нижняя губа.
- Для блокирования кожи, окружающей подбородок, иглой проходят кпереди и выше нижнего края нижней челюсти, но не слишком близко к коже, вводят 2-3 мл.
Блокада большого ушного нерва
Самая большая нисходящая ветвь шейного сплетения С2/3. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Методика:
- Большой ушной нерв лежит на лицевой поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на 6,5 см ниже наружного слухового прохода (приблизительно длина вашего мизинца от кончика до основания).
- В этой точке введения инфильтрируют 2-3 мл; при этом анестезируется нижняя часть уха, кожа за ухом и кожа над углом нижней челюсти.
Блокада нижнечелюстного нерва
Ориентиры: клювовидная вырезка.
Методика:
- Нерв лежит на 1 см позади крыловидной пластины.
- Пальпируют клювовидную вырезку между шиловидным и клювовидным отростками нижней челюсти.
- Она ощущается ниже скуловой дуги и на 2,5 см кпереди от козелка.
- Маркером отмечают ее середину.
- Спинальную иглу 27G вводят под углом 90° в обеих плоскостях до контакта с задним краем боковой крыловидной пластины приблизительно на глубину 3 см. Инфильтрируют 4-5 мл.
- МА будет диффундировать вокруг крыловидной пластины, блокируя нижнечелюстной нерв; при этом анестезируется основная масса щеки, также блокируется жевательная мышца, зубы и десны нижней челюсти, дно полости рта.
- Блокада всех ответвлений нижнечелюстной ветви тройничного нерва может быть обеспечена блокированием нижнечелюстного нерва.
Анатомия шейного сплетения
- С1 не имеет кожных чувствительных ветвей.
- С1-3 дают менингеальные ветви к задней черепной ямке.
- С1-4 передние первичные ветви формируют шейное сплетение кпереди от средней лестничной, но глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
- Иннервируют ухо, переднюю поверхность шеи, переднюю и заднюю части надплечий и верхнюю часть грудной клетки.
- Полная сенсорная анальгезия передней поверхности шеи может быть достигнута блокадой поверхностных ветвей шейного сплетения (малый затылочный, больший ушной, поперечный шейный и надключичный нервы).
- Глубокое шейное сплетение сегментарно иннервирует глубокие мышцы шеи и диафрагму.
- Моторное и сенсорное соединение с диафрагмой (диафрагмальный нерв).
Блокада большего/меньшего затылочных нервов
Блокада большего/меньшего затылочных нервов применяется при операциях на затылочной части головы. Ориентиры: большой затылочный бугор, сосцевидный отросток, задняя затылочная артерия.
Методика:
- Рисуют линию, соединяющую затылочный бугор с сосцевидным отростком.
- Пальпируют заднюю затылочную артерию; большой затылочный нерв идет вместе с артерией.
- Вводят 5 мл раствора.
- Из этой точки проводят инфильтрацию по ходу линии к сосцевидному отростку 5 мл раствора, в результате чего блокируется меньший затылочный нерв.
Блокада поверхностного шейного сплетения
Применяется при каротидной эндартерэктомии (с блокадой глубокого шейного сплетения или без нее), операциях на шее и щитовидной железе, на ушной раковине и сосцевидном отростке (включая блокаду большего затылочного нерва).
Ориентиры: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, щитовидный хрящ.
Методика:
- Пациента укладывают в положение с головой, слегка повернутой в противоположную вмешательству сторону.
- Проводят линию от перстневидного хряща до задней границы грудино-сосцевидной мышцы и маркируют ее (пациента просят приподнять голову над подушкой для более четкой идентификации заднего края мышцы).
- Вводя иглу 22G перпендикулярно коже.
- В момент прохождения иглы через шейную фасцию возникает ощущение провала или «щелчка».
- Вводят 10 мл раствора МА в этой точке или распространяют инъекцию краниально и каудально вдоль заднего края мышцы.
Глубокая шейная блокада
Применяется в тех же случаях, что и блокада поверхностного шейного сплетения. Ориентиры: сосцевидный отросток, бугорок Шассеньяка (Chassaignac) (поперечный отросток С6).
Методика:
- Проводят линию, соединяющую верхушку сосцевидного отростка и поперечный отросток С6; вторую линию проводят параллельно первой, но на 1 см кзади от нее.
- Поперечный отросток С2 лежит на 1 -2 см (один поперечный палец) каудальнее сосцевидного отростка, поперечные отростки СЗ/4 лежат в 1,5 см друг от друга вдоль второй линии.
- После выполнения «лимонной корочки» иглу 22G длиной 50 мл вводят перпендикулярно коже, с небольшим углом каудально до контакта с костью (поперечный отросток).
- Как парестезия (нервный корешок), так и контакт с костью достаточны, так как паравертебральные пространства свободно сообщаются между собой. 4 мл раствора вводят на каждом уровне.
- Парестезия может быть получена проходом в заднепереднем направлении от переднего бугорка поперечного отростка.
Альтернатива:
- однократная инъекция на уровне С4 с использованием периферического нейростимулятора (Винни). Соединение межлестничной щели и верхнего края щитовидного хряща лежит на уровне С4. Стимулируют переднюю лестничную С4, лестничную среднюю СЗ и вводят 10-15 мл.
Осложнения:
- Непреднамеренное введение в дуральную манжету (эпидурально/интратекально).
- Введение в позвоночную артерию.
- Блокада диафрагмального нерва, плечевого сплетения.
Клинические комментарии:
- Не применять у пациентов с параличом противоположного диафрагмального нерва.
- Не применять двухстороннюю блокаду глубокого шейного сплетения; опасность двухстороннего паралича возвратного или диафрагмального нервов.