Анатомия плечевого сплетения
Формируется из передних первичных ветвей нервов С5-С8 и Т1, которые исходят из межпозвоночного отверстия и формируют:
- Корешки между лестничными мышцами.
- Стволы: (С5-6) верхний, (С7) средний, (С8, Т1) нижний, находящиеся в нижней части заднего треугольника шеи, между грудино-ключично-сосцевидной и дельтовидной мышцами, над средней третью ключицы кзади от подключичной артерии.
- Деление: каждый ствол делится на переднюю и заднюю части за ключицей.
- Хорды: формируются на наружной границе первого ребра; входят в подмышечную впадину вместе с подмышечной артерией и лежат, в соответствии с их истинными анатомическими взаимоотношениями медиально, латерально и позади второй части артерии позади вставки малой грудной мышцы.
- Ветви нервных пучков формируются вокруг третьей части подмышечной артерии в пределах подмышечной впадины. Фасциальная оболочка сопровождает плечевое сплетение от лестничной мышцы вниз к средней точке верхней части руки, хотя кожномышечный и лучевой нервы покидают фасциальную оболочку раньше.
- Введение местного анестетика в пределах фасциального футляра затрудняет его распределение.
- Для межлестничного блока характерен пропуск нижних корешков С8, Т1 (локтевое пятно).
- Подключичный/надключичный: на этом уровне есть только три компонента, хорды (изгиб фасции по форме песочных часов), дающие возможность предсказуемого распространения и быстрого развития действия.
- Однократная инъекция в подмышечной области часто не захватывает лучевой и кожно-мышечный нервы.
Межлестничная блокада плечевого сплетения (классический Винни)
Применяется при операциях на плечевой кости, надплечье и локте. Ориентиры: перстневидный хрящ, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, межлестничная борозда.
Методика
- Пациента укладывают на спину, с небольшой подушкой под головой и шеей.
- Голова должна быть удобно повернута в противоположную сторону.
- На уровне перстневидного хряща латерально проводят линию до пересечения с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; часто это совпадает с местом ее пересечения с наружной яремной веной.
- Пальпируют переднюю лестничную мышцу сразу под латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сдвигая палец латерально, между передней и средней лестничными мышцами нащупывают межлестничную борозду.
- Для облегчения пальпации пациента просят слегка приподнять голову над подушкой (сокращается грудино-ключично-сосцевидная мышца) или «принюхаться» (сокращаются лестничные мышцы).
- Встают с боку от пациента или со стороны головы, делают лимонную корочку и вводят иглу 22G длиной 25/50 мм перпендикулярно коже веерообразно, но во всех случаях с каудальным направлением.
- При прохождении фасциальной оболочки может быть получено ощущение «хлопка»; продвигать иглу следует до получения парестезии или специфической моторной стимуляции стимуляция периферического нерва).
- После тщательной аспирации вводят 10- 20 мл для послеоперационной анальгезии или 20-40 для полного блока плечевого сплетения.
Осложнения
- Синдром Горнера при вовлечении звездчатого ганглия (10-25%).
- Пункция сосуда (наружная/внутренняя яремные вены, общая сонная и позвоночная артерии).
- Интратекальное/эпидуральное введение.
- Блокада диафрагмального нерва во всех случаях (100%).
- Паралич возвратного нерва, вызывающий охриплость голоса (5-10%),
Клинические комментарии
- Особая осторожность необходима у пациентов с ХОБЛ, не следует применять у пациентов с параличом контралатерального диафрагмального нерва.
- С точки зрения осложнений, всегда целесообразно выполнять этот блок у пациентов в сознании либо слегка седатированных.
- Сплетение весьма поверхностно у худых пациентов (1-2 см глубины). У всех пациентов сплетение следует идентифицировать иглой длиной 25 мм.
- Не стоит применять у тучных пациентов с короткой шеей, так как у них не всегда возможно локализовать ориентиры. Если невозможно локализовать межлестничную борозду, стоит подумать о более высоком доступе на уровне щитовидного хряща или более низком (подключичный периваскулярный).
- Надавливание пальцами выше места инъекции в момент ее выполнения будет способствовать каудальному распространению.
- Наблюдают за эластичностью мягких тканей заднего треугольника в момент введения — если набухания нет — введение слишком глубокое, если есть набухание кожи — слишком поверхностное. Применяют иглы с коротким срезом — это усиливает ощущение.
- Стимуляция диафрагмального нерва указывает на отклонение иглы кпереди (от передней лестничной); стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, указывает на отклонение иглы кзади (задний лопаточный нерв).
- Не применяют для операций на кисти.
- Установка катетера: после проникновения в межлестничную оболочку павильон иглы отклоняют к шее. Слегка продвигают, продолжая стимуляцию, и вводят катетер после расширения пространства местным анестетиком.
Надключичная периваскулярная блокада
Применяется при операциях на плечевой кости, локте и кисти. Ориентиры: межлестничная борозда, подключичная артерия.
Методика
- Пациента укладывают на спину с головой, повернутой на 30° в сторону, противоположную операции.
- Пальпируют межлестничную борозду (как описано для межлестничного доступа).
- По межлестничной борозде перемещаются до ощущения пульсации подключичной артерии выше ключицы (у 50% пациентов).
- Зафиксировав палец на артерии, иглу 22G 50 мм вводят кзади от борозды и от артерии.
- Сохраняя ось иглы параллельно шее (что обеспечивает направление иглы параллельно длиннику межлестничной борозды), ее направляют строго каудально (параллельно полу); цель — ипсилатеральный сосок или большой палец ноги.
- Как только игла входит в фасциальный футляр, ощущают «щелчок»; медленно продвигают ее до появления парестезии или специфического моторного ответа (периферическая нейростимуляция).
- Возможен контакт с первым ребром. В этом случае иглу продвигают по ребру в переднезаднем направлении до достижения сплетения.
- Дробно вводят 40 мл.
Осложнения
- Пункция подключичной артерии (20%).
- Пневмоторакс (0,1%).
Клинические комментарии
- Если не удалось пропальпировать подключичную артерию — от выполнения этой блокады лучше воздержаться.
- Для локализации артерии можно использовать допплерографию.
- Медиальное отклонение иглы должно быть абсолютно исключено (опасность пневмоторакса). Сохранять ось иглы параллельно поверхности шеи.
- При пункции артерии направление изменяют на более заднее.
- При применении периферического нейростимулятора цель — получить сокращение мышц ниже локтя (сгибание/разгибание кисти и пальцев).
- Может быть пропущен компонент локтевого нерва: это не лучший блок для операций на кисти.
Вертикальная подключичная блокада
Ориентиры: надключичная вырезка, передний отросток акромиона (латерального конца ости лопатки).
Методика
- Пациента укладывают на спину без подушки, с руками, свободно уложенными и фиксированными на животе.
- Помечают середину линии, соединяющей надгрудинную вырезку с передним выступом акромиона.
- Следуя ости лопатки кпереди или ключицы латерально, можно локализовать передний выступ акромиона.
- Пальпируют подключичную артерию выше ключицы; отметка должна быть сразу сбоку от нее.
- Иглу 22G 50 мм с изолированной поверхностью вводят ниже ключицы, но не касаясь ее, и продвигают вертикально кзади под прямым углом к кровати.
- Вводят медленно, используя периферический нейростимулятор до получения стимуляции заднего пучка (разгибание запястья и пальцев).
- После тщательной аспирации дробно вводят 40-50 мл.
Осложнения
- Пункция сосуда — подключичной артерии, подключичной вены, головной вены (15%).
- Пневмоторакс (< 0,5%).
- Синдром Горнера (< 5%)
Клинические комментарии
- Целесообразно подтвердить боковые ориентиры наружной ротацией плеча, если вы на акромионе — движения не будет.
- Сгибание локтя или моторная реакция предплечья означают задействованность бокового пучка, что может привести к неадекватности блока.
- Для безопасности необходимо убедиться в абсолютно вертикальном направлении продвижения иглы — во избежание пневмоторакса.
- Если при подключичной пункции позиция слишком медиальна — следует переместиться латеральнее.
- Если есть сокращение грудной мышцы позиция слишком медиальна.
- Этот блок противопоказан пациентам с гипокоагуляцией.
Подмышечное плечевое сплетение
Сопровождают подмышечную артерию и вену и находятся в плечевом фасциальном футляре:
- Срединный кожный нерв руки (С8, Т1).
- Срединный кожный нерв предплечья (С8, Т1).
- Срединный нерв (С5-С8, Т1).
- Локтевой нерв (С7-С8, Т1).
- Лучевой нерв (С5-С8, Т1).
Вне подмышечной фасции лежат:
- Кожномышечный нерв (С5-7) к двуглавой и плечевой мышцам (моторная иннервация) и сенсорная к коже лучевого края предплечья от локтя к запястью.
- Межреберноплечевой нерв (Т2), снабжающий кожу подмышечной впадины и верхнемедиальной части руки.
Блокада подмышечного сплетения
Применяется при операциях на локте, предплечье и кисти. Ориентиры: подмышечная артерия, прикрепление большой грудной мышцы.
Методика
- Пациента укладывают на спину с отведенной и согнутой в локте рукой.
- В подмышечной впадине пальпируют и маркируют подмышечную артерию.
- От переднего прикрепления большой грудной мышцы вниз проводят линию, пересекающую подмышечную артерию.
- В этой точке делают «лимонную корочку», и, фиксируя артерию к плечу указательным и средним пальцами, иглу 22G 50 мм вводят с легким проксимальным наклоном, проводя ее либо выше, либо ниже артерии до контакта, либо со срединным, либо с локтевым нервом соответственно.
- При прохождении иглой фасциальной оболочки происходит ощутимый «щелчок» или «хлопок», и может быть достигнута парестезия или специфическая моторная реакция.
- Дробно вводят 40-50 мл раствора. Могут быть использованы четыре различные методики: трансартериальная — вводят 20 мл раствора кзади и кпереди от артерии; множественные введения — находят каждый из четырех нервов по отдельности, когда каждый из нервов идентифицирован, успешность блока повышается; однократная потеря сопротивления с использованием иглы с коротким срезом — фасциальный «щелчок», с последующим введением либо через иглу, либо через введенную канюлю; инфильтрация — веерообразные введения 15 мл раствора с каждой стороны артерии.
Осложнения
- пункция сосуда — подмышечной артерии или вены.
Клинические комментарии
- Фасциальный футляр может быть многокамерным, что затрудняет распространение раствора.
- Помните, что кожномышечный и срединный нервы лежат выше артерии (локтевой ниже, лучевой позади).
- Кожномышечный нерв лежит внефасциально и должен быть блокирован отдельно введением 10 мл в тело клювоплечевой мышцы (применяют периферический нейростимулятор), иглу направляют к головке плечевой кости: моторный ответ — сгибание локтя.
- Межреберноплечевой нерв блокируется подкожной инфильтрацией поперек основания подмышечной впадины.
- Применимость методики с однократной инъекцией зависит от зоны операции и основного в связи с этим нерва.
Блокада середины плеча
Все четыре периферических нерва могут быть идентифицированы и блокированы раздельно из одной и той же точки. Эта блокада применяется при операциях на локте, предплечье и кисти. Ориентиры: плечевая артерия, плечевой канал.
Методика
- Пациента укладывают на спину с приведенной рукой и супинированным предплечьем.
- Пальпируют и маркируют плечевую артерию на границе верхней и средней третей плеча (плечевой канал).
- Проводят линию от вставки дельтовидной мышцы до пересечения с плечевой артерией в этой точке. Маркируют и выполняют «лимонную корочку».
- Иглу 22G 50 мм с изолирующим покрытием вводят выше артерии в проксимальном направлении до получения моторного ответа срединного нерва — сгибания пальцев.
- Подтягивают иглу к коже, и затем, под углом 25° выше артерии, с прицелом на верхний край плечевой кости проходят между клювоплечевой и двуглавой мышцами. вызывая сгибание локтя: это кожномышечный нерв предплечья.
- Вновь подтягивают иглу к коже и изменяют ее направление: ниже артерии, до получения моторного ответа локтевого нерва — приведение большого пальца, сгибание запястья.
- Вновь подтягивают иглу и, сдвинув кожу, перемещают точку введения ниже, продвигают иглу 8 направлении нижнего края плечевой кости до контакта с ней, проходят ниже до получения моторного ответа лучевого нерва — разгибание пальцев, в том числе большого.
- Вводят по 6-10 мл к каждому нерву.
- Срединный кожный нерв руки и предплечья может быть блокирован подкожной инфильтрацией зоны над плечевой артерией на этом уровне (5 мл).
Осложнения
- пункция плечевой артерии.
Клинические комментарии
- в зависимости от зоны вмешательства могут быть применены различные концентрации раствора, что позволяет варьировать длительность анестезии и послеоперационной анальгезии.
Блокады локтя
Блокады локтя применяются при операциях на предплечье и кисти. Ориентиры: сгибательная складка локтя, плечевая артерия, сухожилие двуглавой мышцы, медиальный и латеральный надмыщелки. Во всех случаях рука должна быть слегка отведена, локоть слегка согнут, а предплечье ротировано кнаружи.
Методика для срединного нерва
- Срединный нерв лежит медиальнее и глубже плечевой артерии, частично прикрыт сухожилием двуглавой мышцы.
- Пальпируют плечевую артерию и иглу 22G 50 мм вводят медиальнее ее, на 1- 2 см выше сгибательной складки локтя под углом 45° к коже.
- В момент прокола глубокой фасции возможно ощущение «щелчка» и появление парестезии или моторного ответа.
- Вводят 5-8 мл раствора.
- После подтягивания иглы еще 5-8 мл раствора вводят подкожно по ходу медиального края сухожилия двуглавой мышцы — блокируется срединный кожный нерв предплечья.
Методика для лучевого нерва
- Пальпируют борозду между двуглавой и плечелучевой мышцами.
- Иглу 22G 50 мм вводят на 2 см выше сгибательной складки в этой борозде, по направлению к латеральному надмыщелку, получая парестезию или специфический моторный ответ.
- Вводят 5-8 мл раствора.
- После подтягивания иглы еще 5-8 мл раствора вводят подкожно по ходу латерального края сухожилия двуглавой мышцы — блокируется боковой кожный нерв предплечья. Методика для локтевого нерва:
- Пациент лежит на спине с рукой, уложенной поперек тела, и локтем, согнутым под углом 90°.
- Пальпируют локтевую борозду, и иглу 22G 50 мм вводят на 1-2 см проксимальнее медиального надмыщелка на линии с локтевой бороздой, под углом 45° к коже, в проксимальном направлении.
- После получения парестезии или специфического моторного ответа вводят 5 мл раствора.
- Внимание — нельзя вводить в борозду медиального надмыщелка, так как это может привести к компрессионной нейропраксии.
- Подкожная инфильтрация 5 мл между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости заблокирует кожный нерв предплечья.
Клинические комментарии
- Локтевые блокады могут быть полезным добавлением к подмышечной или под/ надключичной блокадам, если после их выполнения анестезия оказалась «мозаичной».
- Если вмешательство ограничено зоной кожного распределения одного нерва, этот нерв может быть блокирован индивидуально.
Блокады запястья
Рука отведена, предплечье ротировано кнаружи. Эти блокады применяются при операциях на кисти.
Методика блокады срединного нерва
- Иглу 22G 50 мм вводят между сухожилиями мышц длинной ладонной и лучевого сгибателя запястья на уровне проксимальной ладонной складки.
- При прохождении иглы через мышцу, удерживающую сгибатель, ощущается сопротивление. Сюда можно ввести 3- 5 мл раствора или найти парестезию.
- Подтянув иглу, подкожно инфильтрируют 2-3 мл, блокируя ладонную кожную ветвь. В качестве альтернативы можно «поймать» ладонную ветвь, выполнив инъекцию на 3 поперечных пальца проксимальнее кожной складки.
Методика блокады локтевого нерва
- Иглу 25 G 25 мм вводят медиальнее локтевой артерии, латерально от сухожилия локтевого сгибателя кисти на уровне проксимальной складки, в направлении шиловидного отростка локтя.
Или:
- Иглу 25 G 25 мм вводят с медиальной стороны запястья под сухожилие локтевого сгибателя кисти.
- На глубине приблизительно 1 см получают парестезию; медленно вводят 3 мл раствора.
- Подкожная инфильтрация вокруг локтевой зоны запястья блокирует дорсальную кожную ветвь.
Методика блокады лучевого нерва
- Рука отведена, предплечье слегка ротировано кнутри.
- Лучевой нерв на этом уровне полностью чувствительный и кожный. Зональный блок терминальных ветвей получают инфильтрацией 5-8 мл раствора от лучевого шиловидного отростка через заднюю часть запястья к средней точке тыльной поверхности запястья.
Клинические комментарии
- Если область операции ограничивается зоной кожного распределения нерва, целесообразно блокировать соответствующий нерв индивидуально.
- При операциях на кисти блокады запястья могут применяться в комбинации с турникетными методиками.
Блокада нервов пальца
Методика
- Пальпируют пястнофаланговый сустав и вводят иглу 25G 25 мм перпендикулярно коже сразу дистальнее сустава. Иглу продвигают в направлении ладонной поверхности, вводят по 3 мл анестетика с каждой стороны фаланги.
- Иглу 25G 25 мм вводят в соединительнотканное пространство на глубину 2 см.
- Вводят 5 мл раствора в каждый промежуток, для улучшения распространения — массируют.
- Растворы, содержащие адреналин, применять нельзя.
Внутривенная региональная анестезия — блокада Бира
Методика
- Турникет в виде двойной (или одинарной) манжеты накладывают на запястье или на руке выше.
- Выбирают подходящую вену ниже манжеты и устанавливают в/в канюлю 22G.
- На другой руке с целью безопасности так же устанавливают в/в канюлю 22G.
- Подъемом руки либо с помощью бинта Эсмарха руку обескровливают. В манжетах создают давление на 100 мм рт. ст., превышающее систолическое АД, контролируя исчезновение пульса на лучевой артерии. Выпускают воздух из дистальной манжеты.
- Вводят разведенный раствор местного анестетика, например, прилокаин 0,5%, 40 мл для небольшой руки, 50 мл — для средней, и 60 мл для большой. (Максимальная доза 0,5% лидокаина— 250 мг.)
Осложнения
- случайное снижение давления в манжете приводит к внутривенному распространению большого объема разведенного местного анестетика.
Клинические комментарии
- Полезно для кожной анестезии, но не всегда адекватно при костных операциях.
- Используют только для коротких процедур, не более 30 мин.
- При коротких дистальных процедурах плотный обхват предплечья во время инъекции сохранит большую часть анестетика дистально. Выше по руке, естественно, анестезии не будет.
- Можно использовать лидокаин 0,5%, предельная доза для взрослых 250 мг
- Бупивакаин использовать нельзя.